Tatbestand
Ein privat versicherter Pflegebedürftiger war aufgrund eines schweren Schädel-Hirn-Traumas mit Pflegegrad 4 pflegebedürftig. Er hatte zuvor bereits einen Zuschuss der Pflegeversicherung für den Einbau eines Treppenliftes erhalten. Nun hatte er den Zuschuss für den Einbau einer videogestützten Türöffnungsanlage beantragt. Der Antrag wurde abgelehnt.
Begründung
Das Bundessozialgericht lehnte den Antrag ab. Es war der Ansicht, dass es sich bei den beiden Baumaßahmen um eine einheitliche Gesamtmaßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds handele. Eine Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI liege vor, wenn diese als Gesamtmaßnahme alle notwendigen bezuschussungsfähigen Einzelschritte von Umbauten und technische Hilfen umfasst, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds objektiv in ihrer Gesamtheit erforderlich sind. Eine Gesamtmaßnahme liege auch vor, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben werden, sondern zeitlich nacheinander durchgeführt werden. Ein neuer Zuschuss komme erst dann in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv verändert und dadurch im Laufe der Zeit weitere Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds erforderlich werden. Diese Situation liege vor, wenn der Pflegebedürftige im Vergleich zur Lage bei der vorherigen Antragstellung bis dahin noch vorhandene Fähigkeiten zur selbstständigen Lebensführung weiter eingebüßt habe. Zielrichtung der Vorschrift sei es, durch eine behindertengerechte Umgestaltung der Wohnung die häusliche Pflege erst zu ermöglichen oder erheblich zu erleichtern oder den Verbleib des Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung und damit eine möglichst selbständige Lebensführung sicherzustellen.
Diese Voraussetzungen lagen hier nicht vor, da sich die pflegerische Situation des Pflegebedürftigen seit dem ersten Antrag nicht verschlechtert habe und er keine weiteren Mobilitätseinschränkungen hinnehmen musste.
Das Gericht hat hier den Einbau einer videounterstützten Türöffnungsanlage zudem als Hilfsmittel der Krankenversicherung angesehen. Die Abgrenzung zur wohnumfeldverbessernden Maßnahme richte sich danach, ob die Hilfe so fest in die konkrete Wohnumgebung eingebaut werden muss, dass sie bei einem Umzug regelmäßig in der alten Wohnung verbleiben muss, weil der Ausbau mit so erheblichen Substanzeinbußen verbunden wäre, dass eine Mitnahme nicht sinnvoll erscheint. Dies hat das Bundessozialgericht für die beantragte Maßnahme verneint. Es liege damit ein technisches Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich vor, dass über die Krankenversicherung zu finanzieren sei.
Das Gericht stellte weiter fest, dass diese Vorgaben auch im Rahmen einer privaten Pflegeversicherung gelten, da nach § 23 Abs. 2 Satz 2 SGB XI die private Pflegeversicherung die gleichen Leistungen anbieten müsse wie die gesetzliche Versicherung.
Weiterhin stellte das Gericht fest, dass dem Versicherten keine Entschädigung aufgrund der verspäteten Bescheidung seines Antrags zustehe. Die Verzögerungszahlung in Höhe von 70 € monatlich nach § 18 Abs. 3b SGB XI gelte lediglich für den Antrag auf Feststellung oder Höherstufung des Pflegegrades.
BIVA-Tipps
- Prüfen Sie beim Antrag auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen genau, welche Umbaumaßnahmen Sie aufgrund Ihrer Pflegebedürftigkeit in Ihrer häuslichen Umgebung benötigen. Beantragen Sie für alle erforderlichen Maßnahmen den Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI. Einen neuen Antrag können Sie erst bei einer Verschlechterung des pflegerischen Zustands stellen. Legen Sie der Pflegeversicherung beim zweiten Antrag im Zweifel ein ärztliches Attest vor.
- Wenn Sie privat versichert sind, kann es sein, dass Sie bessere Leistungen vereinbart haben. Schauen Sie sich daher die Versicherungsbedingungen genau an.
- Stellen Sie im Zweifel auch einen Antrag auf Hilfsmittelversorgung bei Ihrer Krankenversicherung.
Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 30.11.2023 – Aktenzeichen B 3 P5/22 R
