Pflegeschutzbund e. V.

Durchsuchen Sie www.biva.de

Widerspruch gegen den zugewiesenen Pflegegrad oder eine Ablehnung

Sie haben einen Antrag auf einen Pflegegrad gestellt und erhalten von der Pflegekasse eine Ablehnung bzw. es wurde Ihnen nicht der erhoffte Pflegegrad zuerkannt. Was tun?

Wurde der erhoffte Pflegegrad abgelehnt, so müssen Sie sich damit nicht abfinden. Innerhalb von vier Wochen können Sie schriftlich Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen.

So sollten Sie vorgehen:

  1. Legen Sie sofort kurz und formlos schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse ein, etwa so: „Hiermit widerspreche ich dem Bescheid vom Datum“ und bitten Sie um eine Eingangsbestätigung. Für die Begründung können Sie sich mehr Zeit lassen.
  2. Prüfen Sie die Begründung für die Ablehnung und das enthaltene Gutachten genau.
    Wurde der Pflegebedarf realistisch erfasst? Oder waren Sie zum Zeitpunkt des Gutachtens vielleicht fitter als sonst? Sind alle Sachverhalte und Hilfebedarfe erfasst? Wurden die Punkte korrekt addiert?
  3. Holen Sie sich Unterstützung von Angehörigen, beteiligten Pflegepersonen oder auch der Pflegeberatung. Auch hier kann wieder ein Pflegetagebuch nützlich sein.

4. Die Begründung für den Widerspruch muss schriftlich von der/dem Betroffenen, einem Bevollmächtigten oder einer Pflegeperson formuliert werden. Bei Bedarf kann auch ein Anwalt eingeschaltet werden.

Am besten verschicken Sie den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein oder auch per Fax, damit Sie beweisen können, dass Sie die Frist eingehalten haben. Ein Widerspruch per E-Mail ist nicht möglich. Nachdem Sie den Widerspruch eingereicht haben, beträgt die zulässige Bearbeitungsfrist der Pflegekasse drei Monate. Bekommen Sie innerhalb dieser Frist keine Antwort, können Sie eine so genannte Untätigkeitsklage einreichen.
In der Regel wird die Pflegeversicherung nach Ihrem Widerspruch ein zweites Gutachten veranlassen. Entspricht auch dieses Ergebnis nicht Ihren Erwartungen, können Sie innerhalb vier Wochen nach Erhalt des Bescheids vor dem Sozialgericht klagen. In diesem Fall ist es ratsam, einen Anwalt und auch einen Pflegesachverständigen einzuschalten.

Das muss das Schreiben enthalten:

  • Rechtsgrundlage und Rechtsbehelfsbelehrung (einschließlich des Hinweises auf die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen)
  • eine Originalunterschrift oder aber den Hinweis, dass es sich um einen maschinell erstellten Bescheid handelt,
  • Einen Absender,
  • eine Begründung für die Ablehnung,
  • das Gutachten.

Fehlt einer der genannten Bestandteile oder ist beispielsweise die Rechtsbehelfsbelehrung lückenhaft, beträgt die Frist für den Widerspruch sogar ein Jahr.