Pflegeschutzbund e. V.

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Antrag auf ein Pflegegutachten

Das Wichtigste in Kürze

  • Man muss unterscheiden zwischen dem Erstantrag von zu Hause und einem Folgeantrag aus dem Heim.
  • Jede Pflegekasse hat ihr eigenes Antragsformular. Zur Antragstellung genügt aber auch ein formloser Brief oder eine formlose E-Mail.
  • Wenn Sie darüber hinaus Hilfe benötigen, finden Sie Unterstützung bei Ihrer Pflegekasse, Pflegestützpunkten und Pflegeberatungsstellen.

1. Erstantrag auf einen Pflegegrad

Die Voraussetzung, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftig ist, wer körperliche, kognitive, psychische oder gesundheitliche Belastungen nicht selbständig kompensieren kann. Die Pflegebedürftigkeit muss dauerhaft bzw. mindestens sechs Monate vorliegen. Zur Feststellung bedarf es einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der MDK prüft, ob und in welchem Ausmaß die betreffende Person pflegebedürftig ist. Das Pflegeversicherungsgesetz sieht eine Einstufung in fünf Pflegegrade vor. Je umfangreicher der Pflegebedarf, desto höher der Pflegegrad und desto höher auch die Pflegesätze. Die Einstufung erfolgt anhand eines Kriterienkatalogs des Neuen Begutachtungsassessments NBA. Aus der dabei erreichten Punktzahl leitet die Pflegekasse anschließend den Pflegegrad 1 bis 5 ab.

Um Leistungen für die Pflege zu erhalten, muss ein formloser Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden – am besten schriftlich per E-Mail oder Brief. Die Pflegekasse ist der zuständigen Krankenkasse angegliedert, man erreicht sie also unter denselben Kontaktdaten. Entscheidend ist, dass der Antrag so früh wie möglich gestellt wird, weil Pflegeleistungen rückwirkend ab Antragstellung gewährt werden.

Wer ist berechtigt, einen Pflegegrad zu beantragen?

Nur die/der Betroffene selbst darf den Antrag bei der Pflegekasse stellen. Wenn man dazu nicht in der Lage ist, kann das auch ein/e Bevollmächtigte/r oder Betreuer/in übernehmen.  

2. Antrag auf ein Pflegegutachten als Heimbewohner:in

Lebe ich bereits in einem Pflegeheim und stelle fest, dass ich mehr oder weniger Unterstützung benötige als beim Einzug, benötige ich ein erneutes Pflegegutachten.

Da die Gutachten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen erstellt werden, erfolgt eine Beauftragung nur durch die Kassen selbst. Diese wiederum sind die Dienstleister ihrer Versicherten, so dass prinzipiell die Versicherten (oder deren Bevollmächtigte bzw. Betreuer), die „Herren“ des Begutachtungsverfahrens sind. Sie beantragen einen Pflegegrad bei der Kasse, die dann den Medizinischen Dienst einschaltet. Der Träger oder die Einrichtungsleitung können eine Begutachtung nicht selbstständig beantragen, z.B. um eine Höherstufung zu erzielen.
Das Bundessozialgericht hat ausdrücklich entschieden, dass die Pflegeheimträger nicht an Stelle des Versicherten dessen Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad (vor dem 1.1.2017
Ein Antrag auf Höherstufung kann nur

  • von der/ dem Betroffenen selbst,
  • seinem rechtlichen Betreuer oder
  • von einer von ihr/ ihm beauftragten Person (Bevollmächtigten) gestellt werden.

 

Die Leistungserbringer, also die Pflegeheimträger, sind aus wirtschaftlichen Erwägungen daran interessiert, möglichst viele Personen mit hohen Pflegegraden zu betreuen. Es besteht für sie kein wirtschaftlicher Anreiz, z.B. durch aktivierende Angebote vorhandene Fähigkeiten zu fördern, um die Selbständigkeit solange wie möglich zu erhalten, oder durch präventive Maßnahmen gesundheitlichen Verschlechterungen entgegenzuwirken. Das System der Finanzierung der Pflegeleistungen verleitet vielmehr dazu, zu „verwahren“ und möglichst zügig Höherstufungen zu erreichen. Da die Pflegeversicherung die Kosten für die Pflegeleistungen je nach Pflegegrad nur bis zu einem Höchstbetrag übernimmt, sind die nicht gedeckten Kosten von den Betroffenen zu zahlen.

Unterstützung bei der Antragstellung

Die Pflegekasse ist verpflichtet, innerhalb von zwei Wochen nach der Antragstellung einen Ansprechpartner für das korrekte Ausfüllen des Formulars zu nennen. Sie können sich dazu aber auch jederzeit an eine Pflegeberatungsstelle wenden.