Pflegedokumentation

Alle Fragen Beantwortet? Hier geht's zur persönlichen BeratungDie Einrichtungsträger sind verpflichtet, über jede Bewohnerin und jeden Bewohner eine Pflegedokumentation zu führen. Die entsprechenden Regelungen finden sich in den jeweiligen Landesheimgesetzen.

Genauere Regelungen finden sich darüber hinaus in den sogenannten Landesrahmenverträgen nach § 75 Abs. 1 SGB XI. In diesen ist u.a. festgelegt, dass die Pflegeeinrichtung eine Pflegedokumentation sachgerecht und kontinuierlich zu führen hat, die u. a. die Pflegeanamnese, die Pflegeplanung, den Pflegebericht, Angaben über den Einsatz von Pflegehilfsmitteln und Angaben über durchgeführte Pflegeleistungen beinhaltet. Darüber hinaus hat die Pflegeeinrichtung die von ihr erbrachten Pflegeleistungen in einem Leistungsnachweis als Bestandteil der Pflegedokumentation aufzuzeichnen.

Die Pflegedokumentation verfolgt hauptsächlich drei Ziele:

  1. Festlegung des Pflegeziels,
  2. Aufstellung einer Pflegeplanung und
  3. Darstellung von Pflegeverläufen.

Von Bedeutung ist sie daher

a) bei Qualitätsüberprüfungen und bei
b) Pflegefehlern – und Pflegemängeln, die möglicherweise zu einer Haftung des Betreibers führen können.

Wie sieht die Einsichtnahme im Einzelnen aus:

Wer darf Einsicht nehmen in die Pflegedokumentation?

Nicht erst im Rahmen eines Haftungsprozesses kann sich die Frage stellen, wer (noch) in die Pflegedokumentation Einsicht nehmen darf. Bei akuten Veränderungen des Gesundheitszustandes oder schon bei der Absicht, zu verreisen, kann sich die Notwendigkeit für die zu Pflegende oder den zu Pflegenden ergeben, zu erfahren, wie sie/er bislang pflegerisch betreut wurde, insbesondere welche Therapien angewandt wurden.

1. Zu Pflegende

Die oder der zu Pflegende darf selbstverständlich Einsicht nehmen in die Unterlagen zur Pflege, die die Einrichtung über sie/ihn angelegt hat und führt.

Das ergibt sich zum einen schon aus einer Nebenpflicht zum Heimvertrag, zum zweiten aber auch aus § 810  des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Danach darf derjenige, der ein rechtliches Interesse hat, Einsicht nehmen in Urkunden, die ein anderer im Besitz hat.

Das Interesse ergibt sich aus dem Recht zur informationellen Selbstbestimmung. Daher wird teilweise auch unmittelbar auf § 34 Bundesdatenschutzgesetz verwiesen. Nach dieser Norm darf jeder Auskunft über die Daten verlangen, die von einem Dritten (in diesem Falle: einer nicht-öffentlichen Stelle) über sie/ihn gespeichert worden sind. Da die meisten Pflegedokumentationen elektronisch erfasst sind, dürfte auch dieser Auskunftsanspruch regelmäßig gegeben sein.

Für die Krankenakte  hat das Bundesverfassungsgericht dieses Recht bestätigt. (Die Pflegedokumentation ist damit vergleichbar, weil sie ähnlich sensible Daten, z.B. durch die Anamnese, enthält.) Der Anspruch auf Einsicht ergibt sich direkt aus dem Behandlungsvertrag, aber auch aus dem Recht auf Selbstbestimmung und auf personale Würde gemäß Art. 1 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG). Ärztliche Krankenunterlagen mit ihren Angaben über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen betreffen den Patienten unmittelbar in seiner Privatsphäre. Außerdem sieht das Standesrecht in den ärztlichen Berufsordnungen vor, dass dem Patienten auf Verlangen Einsicht zu gewähren ist.

2. Angehörige/Freunde

In vielen Fällen sind die Bewohnerinnen und Bewohner so stark in den Möglichkeiten der Sinneswahrnehmung und Verarbeitung der Informationen beeinträchtigt, dass sich Angehörige, Freunde oder Betreuer um Angelegenheiten wie die Gesundheitsversorgung kümmern.

Diese haben nicht automatisch ein Einsichtsrecht. Es leitet sich vom Recht des/der zu Pflegenden ab.

Bei Angehörigen und Freunden z.B. durch die Erteilung einer Vollmacht, die sich auch auf die gesundheitliche Sorge erstreckt. Diese kann jederzeit widerrufen werden und sollte – auch im Interesse der/des Betroffenen – schriftlich erteilt werden.

3. Betreuer

Bei einer gesetzlichen Betreuung ersetzt der gerichtliche Beschluss die Vollmacht (der/des Betroffenen). Die Betreuerin/der Betreuer muss dann aber (auch) die Gesundheits- und Pflegebetreuung erfassen. Bei reiner Vermögensbetreuung darf die Betreuerin/der Betreuer also nicht automatisch auch Einsicht nehmen in die Pflegedokumentation. Sollte dies erforderlich werden, muss sie/er sich erst eine Genehmigung durch das Betreuungsgericht besorgen.

4. Hausarzt

Die behandelnde (Haus-)Ärztin/der behandelnde (Haus-)Arzt dürfte in der Regel bei der Erstellung der Pflegedokumentation mitwirken. Insofern wird sie/er genauso Einsicht nehmen (können) wie der Einrichtungsträger selbst.

5. Einrichtungsträger

Als „aktenführende Stelle“ darf der Einrichtungsträger selbstverständlich Einsicht nehmen in die Pflegedokumentation, allein deswegen schon, um die ordnungsgemäße Pflege sicherstellen zu können.

Fraglich könnte jedoch sein, wer von den Mitarbeitern Einsicht in die Dokumentationen nehmen darf. Unproblematisch ist dies bei den behandelnden Personen. Mitarbeiter aus der Verwaltung, z.B. der Lohnbuchhaltung, dürften jedoch nicht ohne Weiteres diese sensiblen Daten einsehen. Es gilt der Grundsatz: Ohne (rechtlichen) Grund darf niemand Einsicht nehmen in die Pflegedokumentation.

6. Pflegeversicherung

Die Pflegeeinrichtung hat die von ihr erbrachten Pflegeleistungen in einem Leistungsnachweis als Bestandteil der Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Im Rahmen der Abrechnungen mit den Pflegekassen sind nur diese Leistungsnachweise vorzulegen. Dies ergibt sich aus sachlichen Erwägungen, da im SGB XI den Pflegekassen keine Zuständigkeit zur Prüfung der Pflegebedürftigkeit oder der Einhaltung von Qualitätssicherungskriterien zukommt. (Dies ist in den §§ 18 und 80 SGB XI allein dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) aufgrund seines Sachverstandes übertragen.) Die Angaben zur Pflegeanamnese enthalten zum Teil sehr sensitive Angaben über die Betroffene/den Betroffenen und unterliegen daher einem ähnlichen Schutz wie Patientenakten (im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht).

Bei Unstimmigkeiten im Rahmen der Abrechnungen kann die betroffene Einrichtung zur Abgabe einer kurzen Stellungnahme zur Frage der Pflegesituation des Pflegebedürftigen unter Einwilligung des Pflegebedürftigen aufgefordert werden. Ohne die Einwilligung ist eine Einsichtnahme nicht zulässig.

7. Medizinischer Dienst der Krankenkassen – MDK

Der MDK ist nach § 104 SGB XI ermächtigt, von den Leistungserbringern – d.h. den Einrichtungen – im Rahmen einer Qualitätsprüfung (nach §§ 112, 114 SGB XI) Pflegedokumentationen einzusehen und ggf. zu kopieren. Er unterliegt dann aber den datenschutzrechtlichen Bestimmungen des § 97 SGB XI, die vor allem die Erhebung, Speicherung und Löschung näher regeln.

8. Aufsichtsbehörde

Selbstverständlich darf auch die Aufsichtsbehörde („Heimaufsicht“) bei der Ausübung ihrer Aufsichtstätigkeit Einsicht nehmen in die Pflegedokumentation.  Die entsprechenden Regelungen finden sich den jeweiligen Landesheimgesetzen.

9. Sonstige

Die Daten in der Pflegedokumentation sind ähnlich sensibel wir die Krankendaten. Daher darf regelmäßig niemand sonst – ohne Zustimmung der/des Betroffenen – darin Einsicht nehmen.

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In welchem Umfang darf man Einsicht in die Pflegedokumentation nehmen?

Für die Pflegedokumentation gibt es dazu noch keine abschließende Rechtsprechung. Es können aber die Grundsätze herangezogen werden, die für die Krankenakte entschieden wurden.

Das Einsichtsrecht erstreckt sich nach der Rechtsprechung (und dem ärztlichen Berufsrecht) nicht auf den Teil der Dokumentation, der rein subjektive Eindrücke und Wahrnehmungen des Arztes enthält.

Nach dem Bundesgerichtshof sind vom Einsichtsrecht nur Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsunterlagen wie Medikation betroffen. Das Einsichtsrecht kann sich in Einzelfällen aber auch auf den sensiblen Bereich nicht objektivierter Befunde erstrecken (BGHZ 106, 146,151): Dieses Einsichtsrecht in subjektive Daten wie Aufzeichnungen und Anmerkungen des Arztes bedarf auf Grund schützenswerter Interessen des Arztes, des Patienten oder Dritter einer Abwägung. Liegt die Einwilligung desjenigen vor, dessen Interessen betroffen sind, so ist die Einsicht zu erteilen. Da subjektive Bewertungen grundsätzlich nicht dokumentationspflichtig sind und insofern auch nicht in jedem Fall ein Einsichtsanspruch besteht, sollte jeweils im Einzelfall geprüft werden, ob auf solche Anmerkungen in der Akte verzichtet werden kann.

Das Einsichtsrecht kann in Ausnahmefällen eingeschränkt sein, unter anderem, wenn Rechte anderer in die Behandlung einbezogener Personen (z.B. Angehörige, Freunde) berührt werden oder die Behandlung dadurch gefährdet wird. Diese Einschränkung ist vom Arzt zu begründen.

Wendet man diese Grundsätze auf die Pflegedokumentation an, bedeutet dies, dass

1. objektive Angaben wie Pflegebefunde und Medikationen darin enthalten sein müssen und von den Berechtigten auch eingesehen werden dürfen,

2. subjektive Einschätzungen wie z.B. Schätzungen über den Verlauf nicht dokumentiert zu werden brauchen und insofern auch nicht eingesehen werden brauchen und

3. besonders Acht zu geben ist, wenn in Aussagen über Dritte dokumentiert werden (Z.B.: „Der Besuch der Tante XY ist schädlich für die zu Pflegende“), da dann auch deren Rechte gewahrt bleiben müssen.

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Was ist mit Klauseln (in Heimverträgen), die die Einsichtnahme in die Pflegedokumentation im Vorfeld schon (unbegrenzt) erlauben?

Das Bundesverfassungsgericht (BVG) hat dem sog. „Recht auf informationelle Selbstbestimmung“ einen hohen Stellenwert beigemessen. Unjuristisch könnte man es auf die Formel bringen: „Meine Daten gehören mir!“ Richter untersagten daher auch einer Versicherung, sich im Vorfeld schon eine Generalabsolution für sämtliche möglichen Einsichtnahmen erteilen zu lassen. (BVG Beschluss vom 23.10.2006, Az.  1 BvR 2027/02).

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Darf der Betroffene auch Kopien der Pflegedokumentation machen/erhalten?

Einsichtnahme bedeutet zunächst einmal wörtlich nur, dass man sich die Pflegedokumentation dort, wo sie aufbewahrt wird, ansehen kann. Dies genügt aber in den meisten Fällen nicht, um die Inhalte auch zu verstehen. Daher erfasst das Recht zur Einsichtnahme nach Auffassung der BIVA auch das Recht, Kopien der Dokumentation zu machen oder zu erhalten.

Das Bundesdatenschutzgesetz sieht darüber hinaus noch vor, dass die Auskunft
a) schriftlich und
b) unentgeltlich zu erfolgen hat.
Dies ist sicherlich unproblematisch in den Fällen, in denen die Pflegedokumentation in elektronischer Form übermittelt werden kann, da dann der Aufwand für die Einrichtung gering ist. Dies setzt aber voraus, dass
1. die Pflegedokumentation in Dateiform vorliegt,
2. die/der Betroffene einverstanden ist, eine Datei mit der Pflegedokumentation zu erhalten, und dass sie/er diese Datei auch lesen und ggf. ausdrucken kann, und
3. die sichere Übermittlung der Datei gewährleistet ist.

In der Regel werden jedoch Fotokopien der Dokumentation vorliegen oder angefertigt werden. Wer die Kosten dafür zu tragen hat, ist gesetzlich nicht eindeutig geregelt. Im Gegensatz zu dem Bundesdatenschutzgesetz liegt nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch die Kostentragung bei demjenigen, der die Auskunft verlangt (s. § 811 BGB). Einige Landesheimgesetze enthalten bereits Regelungen diesbezüglich.

Gerichte haben vereinzelt entschieden, dass die Einrichtungen Kopien vorhalten, jedoch nicht verschicken müssen. Insofern würde dann der Versand auf jeden Fall zu Lasten der/des Auskunftssuchenden gehen.

Man sollte sich daher im Vorfeld mit dem Einrichtungsträger darüber einigen,

a) wie die Einsichtnahme erfolgt,
b) wo sie erfolgt,
c) ob Foto- oder sonstige Kopien (Dateien) erstellt werden müssen,
d) ob und wie diese dann übermittelt werden und
e) wer die Kosten dafür trägt.

In der Regel dürften die Kosten nicht hoch sein, da ansonsten die/der Betroffene von seinem Recht zur Einsichtnahme abgeschreckt wird. (§ 34 BSDG spricht z.B. von: „Das Entgelt darf über die durch die Auskunftserteilung entstandenen direkt zurechenbaren Kosten nicht hinausgehen.“) Gute Einrichtungen sollten zumindest aus Kulanz keine Kosten dafür erheben.

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Wem „gehört“ die Pflegedokumentation?

Da man für die Pflege bezahlt, könnte man der Auffassung sein, man hätte die Pflegedokumentation gleich mitbezahlt, dürfe sie also jederzeit mit nach Hause nehmen.

Ganz so einfach ist es jedoch nicht. Die Pflegedokumentation ist die Arbeitsgrundlage für das Pflegepersonal. Insofern muss vor Ort immer eine Ausfertigung verfügbar sein. Die Daten darin „gehören“ insofern niemandem, als dass niemand ausschließlich über sie verfügen darf, sie also ohne Einschränkungen weitergeben und verwerten darf. Es sind mehrere Berechtigte bei der Erstellung beteiligt: Die Pflegeperson, das Personal, Ärzte etc. Insofern gibt es datenschutzrechtlich mehrere Berechtigungen und vielfache Beschränkungen.

Das „Gehören“ kann sich aber auf die Datenträger beziehen, auf denen die Daten „verkörpert“ sind, also Papier, elektronische Datenträger etc. Diese werden meist von der Einrichtung gestellt und nicht extra von der Pflegekasse oder den zu Pflegenden bezahlt. Insofern gehören sie der Einrichtung. Den zu Pflegenden steht aber ein Einsichts- und Auskunftsrecht zu und auch das Recht, Kopien (gegen Kostenerstattung, s.o.) zu erhalten.

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An wen kann ich mich wenden, wenn mir die Einsichtnahme in die Pflegedokumentation verweigert wird?

Es gibt in diesem Bereich mehrere Stellen, an die man sich wenden kann. Für  Einrichtungen sind generell vorgesehen:

  • die Beschwerdestelle nach den jeweiligen Landesheimgesetzen und
  • die Aufsichtsbehörde („Heimaufsicht“).

Da jedoch auch der Bereich der Datenweitergabe betroffen ist, kann man sich zusätzlich an die Landesdatenschutzbeauftragten wenden, die sich oft besser mit dieser speziellen Thematik auskennen, vor allem, wenn die Dokumentation EDV-gestützt ist.

Selbstverständlich ist auch die BIVA Ansprechpartner in sämtlichen Fragen rund um Wohn- und Betreuungseinrichtungen und das betreute Wohnen.

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Gilt das Recht auf Einsichtnahme in die Pflegedokumentation auch über den Tod der/des zu Pflegenden hinaus?

Ja, sofern eine wirksame Vollmacht vorliegt! Wie bei der Vorsorgevollmacht kann auch das Recht zur Einsichtnahme z.B. einer/einem Angehörigen über den Tod der/des Betroffenen hinaus gewährt werden, um z.B. mögliche Pflegefehler untersuchen zu können.

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