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Zahlungspflicht der Pflegekassen im Rahmen der Eingliederungshilfe

Pflegekassen müssen den Zuschuss nach § 43 a SB XI direkt an die Träger der Eingliederungshilfe zahlen, wenn diese aufgrund der Pflegebedürftigkeit eines Nutzers auch pflegerische Leistungen erbringen.

Sachverhalt

Der Träger der Eingliederungshilfe nimmt in allen vier Verfahren die zuständige Pflegekasse auf Zahlung des Zuschusses nach § 43 a SGB XI in Anspruch. Die Parteien streiten sich darüber, ob der der Träger der Eingliederungshilfe berechtigt ist, diesen Zuschuss direkt bei der Pflegekasse einzufordern, oder ob es sich um einen Anspruch des Nutzers handelt.

Die Rechtslage

Laut Vorschrift des § 43 a SGB müssen die Pflegekassen einen Zuschuss in Höhe von jetzt 15 % der zwischen Einrichtung und Kostenträger vereinbarten Vergütung, höchstens jedoch 266 € monatlich bezahlen, wenn in der Einrichtung die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderung im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, die Einrichtung aber aufgrund der Pflegebedürftigkeit eines Nutzers auch pflegerische Leistungen erbringt. Bisher war unklar, wem der Zahlungsanspruch gegen die Pflegekasse zusteht.

Die Entscheidung

Das Bundessozialgericht ist der Ansicht, dass der Anspruch auf Zahlungen nach § 43 a SGB XI dem Träger der Eingliederungshilfe unmittelbar zusteht, die Zahlungen von der Pflegekasse also an ihn zu leisten sind. Das Gericht begründet dies mit folgenden Erwägungen:

  • Wenn bei Menschen mit Behinderungen Ansprüche auf Leistungen der Eingliederungshilfe und der Pflegeversicherung zusammentreffen, so sollen die Leistungen grundsätzlich nur von einer Stelle erbracht werden, § 13 Absatz 4 Satz 1 Nr. 1 SGB XI. Dies soll dem Interesse von Menschen mit Behinderung Rechnung tragen, so lange wie möglich in der bekannten Umgebung bleiben zu können.
  • Dadurch soll die Pflegeversicherung aber nicht leistungsfrei werden. Der Zuschuss des § 43 a SGB XI soll einen Ausgleich dafür gewähren, dass gerade keine Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden, obwohl dies möglich wäre.
  • Insoweit kommt dem Anspruch aus § 43 a SGB XI Vorrang zu vor der Leistungsverpflichtung der Eingliederungshilfe. Der Träger der Eingliederungshilfe ist damit nach dem Prinzip der Leistung aus einer Hand verpflichtet, gegenüber den Nutzern auch Pflegeleistungen zu erbringen.
  • Die Annahme einer gleichrangigen Leistungszuständigkeit widerspricht der mit § 43 a SGB XI verfolgten Absicht, die Träger der Eingliederungshilfe zumindest teilweise von Aufwendungen zu entlasten, die durch den Verbleib von Pflegebedürftigen in deren Einrichtung entstehen.
  • Daraus folgt, dass nur der Einrichtungsträger die Auszahlung des Pauschalbetrages nach § 43 a SGB XI verlangen kann.
  • Aufgrund der Gesetzessystematik ist der Träger der Eingliederungshilfe berechtigt, den Zahlungsanspruch des Versicherten nach § 43 a SGB XI im eigenen Namen geltend zu machen und Zahlung an sich zu verlangen. Somit ist der Träger der Eingliederungshilfe berechtigt, die Pflegeleistungen zu beantragen. § 13 Absatz 4 Satz 1 Nr. 1 SGB XI gibt dem Träger der Eingliederungshilfe und der Pflegekasse insoweit den gesetzlichen Auftrag, eine entsprechende Vereinbarung abzuschließen.

Die Träger der Eingliederungshilfe haben daher im Ergebnis einen direkten Anspruch gegen die Pflegeversicherung auf Zahlung des Zuschusses nach § 43 a SGB XI.

Bundessozialgericht, Urteile vom 12.11.2021 – B 3 P 2/20 R, B 3 P 3/20 R, B 3 P 4/20 R und B 3 P 5/120 R

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