Tatbestand
Die zum Zeitpunkt der Begutachtung in der eigenen Häuslichkeit lebende, multimorbide Klägerin hatte ursprünglich Pflegegrad 4, wurde aber nach einer Wiederholungsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst 2018 auf Pflegegrad 2 heruntergestuft. Daraufhin hob die Pflegekasse die bisherige Einstufung nach § 48 SGB X wegen angeblich „geänderter Verhältnisse“ auf und setzte das Pflegegeld entsprechend herab. Die Versicherte legte erfolglos Widerspruch ein und klagte daraufhin gegen die Entscheidung der Pflegekasse.
Begründung
Allerdings wurde ihr durch das erstinstanzliche Sozialgericht (SG) dann nicht der ursprüngliche Pflegegrad 4, sondern nur Pflegegrad 2 zugesprochen. Nach einer sorgfältigen Prüfung der Gutachten durch das Gericht stellte dieses fest, dass sich der Zustand aufgrund von Rehabilitationsmaßnahmen zwar gebessert habe, aber nicht in dem Umfang, wie der MD meinte. Das SG stellte dementsprechend PG 3 fest. Die Klägerin wollte jedoch PG 4 zurück, ging in Berufung – und verlor. Das Landessozialgericht bestätigte, dass die Rückstufung von PG 4 auf PG 3 rechtmäßig war, weil sich der Gesundheitszustand objektiv verbessert hatte.
BIVA-Tipp
Gerichte prüfen genau, ob wirklich wesentliche Änderungen des Pflegebedarfs vorliegen, eventuell durch ein neues Pflegegutachten. Betroffene sollten bei drohender Herabstufung gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Der Widerspruch sollte die Punkte des Gutachtens, die man für falsch hält, genau bezeichnen. Hierbei helfen ärztliche Berichte und Atteste.
Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.02.2024 – Aktenzeichen L 12 P 62/23
