Sonntag, 28. Juni 2020

Einstufung in Pflegegrad 5: Ohne erforderliche Gesamtpunkte derzeit nur eine Härtefallkonstellation anerkannt

Für die Einstufung in Pflegegrad 5 benötigt man mindestens 90 Punkte. Pflegebedürftige mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf und besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung können dennoch Anspruch auf Pflegegrad 5 haben – aber bislang nur bei Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine. Eine weitere Härtefallkonstellation aufgrund starker kognitiver Einschränkungen hat das Sozialgericht Karlsruhe abschlägig beurteilt.

Mit Gerichtsbescheid vom 10.09.2019 wies das Sozialgericht Karlsruhe eine Klage ab, in der eine Klägerin die Zuordnung von Pflegegrad 4 in den Pflegegrad 5 begehrte. Ein im Rahmen des Verfahrens eingeholtes Gutachten ergab 77,5 gewichtete Punkte. Damit blieb es bei einer Punktezahl, die einem Pflegegrad 4 entspricht.  Der Argumentation der Klägerin, dass bei ihr aufgrund der starken kognitiven Einschränkungen ein sogenannter Härtefall vorliegen würde, der im Einzelfall trotz der gewichteten Punkte eine höhere Einstufung in den Pflegegrad 5 bedinge, konnte sich das Gericht nicht anschließen. Die Klägerin leidet von Geburt an unter einer Entwicklungsstörung infolge eines Hirnschadens, woraus eine geistige Behinderung und Sprachstörungen resultieren. Das Gericht sah sich gebunden an die einzige in den Begutachtungsrichtlinien genannte „besondere Bedarfskonstellation“ die einen Härtefall begründen könnte – nämlich die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine. Eine solche Gebrauchsunfähigkeit liegt bei der Klägerin jedoch nicht vor.

Hintergrund

Die Höhe der Leistungen der Pflegekassen hängt maßgeblich vom Pflegegrad der Pflegebedürftigen ab – je höher der Pflegegrad, desto höher die Leistung. Doch oft reichen die Leistungen der Pflegekassen für eine kostendeckende pflegerische Versorgung nicht aus. Um die Höhe des Eigenanteils an den Kosten zu mindern, wird es in der Regel sinnvoll sein, bei zunehmend erhöhtem Pflegebedarf einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse zu stellen. Während der Eigenanteil bei Pflegeheimbewohnern mit Pflegegrad 2-5 innerhalb einer Einrichtung immer gleich hoch ist, wirkt sich eine Erhöhung der Pflegekassenleistungen insbesondere in der ambulanten Versorgung aus, mithin für Pflegebedürftige, die Zuhause, in einer ambulant betreuten Wohn-Pflegegemeinschaft oder im Service-Wohnen leben.

Die Ermittlung des Pflegegrads beruht auf den sogenannten Begutachtungsrichtlinien, anhand derer sich die Zuordnung zu einem Pflegegrad orientiert. Dabei geht es um die Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen

•         Mobilität

•         Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

•         Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

•         Selbstversorgung

•         Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie

•         Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Der Schweregrad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wird letztlich in einem Punktesystem erfasst, aus dem sich der Pflegegrad entsprechend folgender Übersicht ergibt:

•         Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte

•         Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte

•         Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte

•         Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte

•         Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamtpunkte

Gemäß § 15 Absatz 4 SGB XI können Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche „besonderen Bedarfskonstellationen“ legt der Medizinische Dienst Bund in den vorgenannten Begutachtungsrichtlinien fest. Diese Begutachtungsrichtlinien werden von Zeit zu Zeit aktualisiert, wobei die nächste Aktualisierung ist für den Herbst 2020 vorgesehen ist. Allerdings zeichnet sich derzeit zu den „Besonderen Bedarfskonstellationen“ keine Erweiterung ab. Hierzu fehlt es an Forderungen aus allen Gesellschaftsschichten, kritischen Gerichtsurteilen, Anregungen aus der Pflegepraxis oder anderen Anlässen. 

Sozialgericht Karlsruhe, Gerichtsbescheid vom 10.09.2019 – S 11 P1068/18