Mittwoch, 06. Juni 2012

Unterschreitung um Minuten steht Höherstufungsantrag nicht entgegen

Das Unterstreiten der Pflegezeit um wenige Minuten kann der Zuerkennung der Pflegestufe III nicht entgegenstehen. So das (noch nicht rechtskräftige) Urteil des Sozialgerichts (SG) Münster vom 10.02.2012. Die Angelegenheit ist in zweiter Instanz beim Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen anhängig.

Der Kläger leidet an den Folgen eines Schlaganfalls und ist wegen einer Diabeteserkrankung erblindet. Neben weiteren Erkrankungen liegen kognitive Störungen vor. Nach Schwerbehindertenrecht wurde ein Grad der Behinderung von 100 festgestellt. Er erhält Pflegegeld nach Pflegestufe II und begehrt die Höherstufung in Pflegestufe III. Ein entsprechender Antrag wurde negativ beschieden, nachdem vom Sozialmedizinischen Dienst seiner Krankenkasse (Beklagte) ein grundpflegerischer Hilfebedarf von 216 Minuten ermittelt wurde. Damit seien die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der Pflegestufe III nicht erfüllt. Den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit der Begründung zurück, eine Schwerstpflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes läge nicht vor. Gegen diesen Widerspruchsbescheid richtet sich die Klage des Klägers auf Aufhebung des Bescheids.

In dem vom gerichtlich bestellten Sachverständigen erstellten Gutachten wurde ein täglicher Hilfebedarf für den Bereich der Grundpflege von 232 Minuten festgestellt. Mit diesem Pflegeaufwand werde der gesetzliche Mindestzeitaufwand von 240 Minuten zwar nicht erreicht, das Gericht kam aber zu der Auffassung, dass die Klage dennoch begründet sei.

Schwerstbedürftige sind nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Diese Voraussetzungen lägen nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme hier vor. Bei Berechnung des Zeitaufwands sei ausschlaggebend, dass im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden zu veranschlagen seien, wobei mindestens vier Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Im vorliegenden Fall wird dieser Mindestbedarf um 8 Minuten unterschritten. Dies könne der Zuerkennung der Pflegestufe III jedoch nicht entgegenstehen, da die Schwelle zwischen den Pflegestufen II und III nach dem Willen des Gesetzgebers nicht so streng gefasst seien. Außerdem sei es nur schwer mit dem Gleichheitssatz des Grundgesetzes und dem Gerechtigkeitsgedanken vereinbar, wenn aufgrund des Unterschreitens des Mindestzeitaufwands um wenige Minuten die im Vergleich zu Pflegestufe II wesentlich höheren Leistungen der Pflegestufe III nicht beansprucht werden könnten. Dies auch deshalb, weil die zeitliche Spanne zwischen der Pflegestufe II und III mit 120 Minuten weit gefasst sei.

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte bereits in seinem Urteil vom 07.07.2005 (Az.: B 3 P 8/04 R) ausgeführt, dass eine Schätzung des Pflegebedarfs im Rahmen einer Leistungsüberprüfung, die eine Unterschreitung des erforderlichen Pflegebedarfs um wenige Minuten ergab, keinen hinreichenden Grund darstellt, Leistungen zu mindern. Dazu bergen die Schätzungen zu viele Unsicherheiten für eine verlässliche Feststellung. Diese Auffassung sei auch hier analog heranzuziehen.

Urteil des SG Münster vom 10.02.2012, Az.: S 6 P 135/10 (LSG NRW, Az.: L 10 P 38/12)