Mittwoch, 20. April 2016

Tagungsbericht „Das neue Hospiz- und Palliativgesetz“

Statistiken zufolge sterben über 80% der Deutschen in einem Krankenhaus oder in einem Pflegeheim, lediglich 10% in ihrer häuslichen Umgebung. Dabei wünscht sich die Mehrheit, zuhause oder in einem Hospiz zu sterben. Dass dies nicht möglich ist, liegt auch am Fehlen von flächendeckenden Angeboten der palliativen Versorgung.

Besonders schwierig scheint dies für Bewohner von Pflegeeinrichtungen zu sein. Denn Pflegeeinrichtungen neigen dazu, die Bewohner zum Sterben wegen vermeintlich besserer Versorgung ins Krankenhaus zu bringen, anstatt selbst Palliativkonzepte zu entwickeln. Eine echte Wahl besteht für die Betroffenen nicht, über den Sterbeort und ihre individuelle palliative Versorgung zu bestimmen. Kritiker sprechen auch von einem Sterben zweiter Klasse. Den perfekten Sterbeort gibt es nicht. Es muss aber sichergestellt werden, dass jeder dort sterben kann, wo und wie er sterben möchte und in jedem Fall eine menschenwürdige Versorgung ermöglicht wird.

Das neue Hospiz- und Palliativ-Gesetz von Ende 2015 ist dazu gedacht, die Lücken der palliativen Versorgung zu schließen. Dies ist sicher ein guter Anfang. Die Frage ist jedoch, wie der Anspruch tatsächlich und nicht nur auf dem Papier umgesetzt werden kann. Es wird erhebliche Auswirkungen auf die palliative Versorgung in den verschiedenen Versorgungsformen – ambulant zu Hause, Pflegeeinrichtung und Hospiz – haben. Für die Betroffenen stellt sich die Frage, wie diese Veränderungen aussehen werden, wo es noch Verbesserungsbedarf gibt und wie die Praxis der Umsetzung aussehen könnte. Mögliche Antworten lieferten Experten verschiedener Fachbereiche auf der Fachtagung der BIVA.

Ziele und Verbesserungen des neuen Gesetzes

Zur Eröffnung der Tagung stellte Till Hiddemann vom Bundesministerium für Gesundheit die Verbesserungen durch das neue Gesetz vor. Hiddemann betonte zudem, dass das Gesetz noch nicht lange in Kraft getreten sei. Er versprach sich daher von den Diskussionen der Tagung auch erste Erkenntnisse über die Praxis. Die wichtigsten Neuerungen beträfen zwei Bereiche: erstens Beratung und Information zur Palliativversorgung und zweitens finanzielle Unterstützungsleistungen. Pflegeheimbewohner sollen künftig im Rahmen einer Versorgungsplanung umfassend über bestehende Angebote informiert werden, um aussagefähig vorausplanen zu können. Auch der Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkassen werde ausgebaut. Zusätzliche Finanzmittel würden in verschiedenen Bereichen zur Verfügung gestellt. So können ab 2017 Krankenhäuser krankenhausindividuelle Zusatzentgelte für multiprofessionelle Palliativdienste vereinbaren, die Krankenkassen tragen künftig 95 (bisher 90) Prozent der zuschussfähigen Kosten der Hospize und bei ambulanten Hospizdiensten werden neben Personalkosten auch Sachkosten berücksichtigt.

Blickwinkel der gerontologischen Pflege

Als nächster Redner verwies Prof. Dr. Hermann Brandenburg von der Universität Vallendar auf die Notwendigkeit, eine Palliativkultur zu etablieren. Die palliative Versorgung dürfe nicht an einzelne Personen oder Abteilungen ausgelagert werden oder ausschließlich durch externe Ehrenamtliche übernommen werden. Auch flächendeckende Weiterbildungen müssten dann scheitern, wenn es starke personelle Fluktuationen gebe und nicht alle Unternehmensbereiche einbezogen würden. Aufgabe sei es, erstens ein palliatives Gesamtkonzept der Einrichtung zu etablieren und in der Versorgungsroutine zu verankern und zweitens den Mangel an zeitlichen, personellen und ökonomischen Ressourcen zu beseitigen. Brandenburg verband in seinem Vortrag praktikable Lösungsansätze aus der Unternehmensentwicklung mit einem ganzheitlichen Ansatz, der auf der christlichen Grundidee der Hospizbewegung basiert, dass das Leid zum Leben gehöre und von allen zu tragen sei.

Praxis des ambulanten Palliativdienstes

Anschaulich und eindrücklich schilderte daraufhin Heike Metje vom Ambulanten Palliativ- und Hospizdienst Hannover (APHD) ihre Erfahrungen aus der Praxis. Den ganzheitlichen Ansatz Brandenburgs unterstützte sie. Auch für Metje ist Palliativversorgung weniger spezielles Fachwissen als eine Haltung aller Involvierten. Dazu sei es notwendig, die Netzwerke weiter auszubauen, um eine Palliativkultur zu etablieren. Der APHD schule bei seinen Kooperationen mit Pflegeheimen immer auch die Mitarbeiter. Neben vielen positiven Beispielen gebe es aber auch Fälle, in denen die Schnittstelle zwischen stationärer Versorgung und ambulantem Hospizdienst nicht funktioniere. Beispielsweise wusste sie von einem sterbenskranken Bewohner, der keine weitere Verlegung in ein Krankenhaus mehr wünschte. Diese Information wurde allerdings nicht an eine Pflegekraft im Nachtdienst weitergegeben, die nur wenige Dienste macht und die Verlegung durch Rufen des Notarztes veranlasste. Weiter fehle es an einem Qualitätsmanagement, wie mit Verstorbenen umgegangen wird. Jeder Mitarbeiter müsse z.B. die Gelegenheit haben, sich verabschieden zu können.

Empirische Studie zu Sterbebedingungen in der stationären Pflege

Im Anschluss stellte Prof. Dr. Wolfgang George die Erkenntnisse aus seinen Studien zu den Sterbebedingungen in der stationären Pflege dar. Seine „Gießener Studie“ hatte er 1988 durchgeführt. 25 Jahre später, im Jahr 2013, waren dieselben Fragen nach wie vor aktuell, so dass er eine leicht angepasste Befragung erneut durchführte, um die Situationen zu vergleichen. An Grundlagen, Strukturen und Problemen habe sich fast nichts geändert. Auch die Ergebnisse zu Beginn und am Ende dieser Langzeitstudie ähneln sich: Im Vergleich der Sterbeorte seien im Hospiz die Arbeits- und Versorgungsbedingungen gut, wohingegen die Umstände in Altenpflegeeinrichtungen und Krankenhäusern dies nicht in diesem Maße zuließen. Durch eine Erhebung der Sterbeorte im Jahr 2013 verdeutlichte George, dass mit ca. 25.000 Menschen nur wenige der knapp 900.000 Verstorbenen unter den Bedingungen des Hospizes starben. Die Hospize könnten keine Regelversorgung sein, selbst wenn sich die Zahl der Hospizplätze verdreifache, würden dort lediglich 10% der Betroffenen versorgt werden.

Wie seine Vorrednerin und sein Vorredner plädierte George für einen ganzheitlichen Ansatz. Die Akteure sollten mit dem Begriff palliativ sparsam umgehen und sich vielmehr um eine menschenwürdige, ganzheitliche Versorgung bemühen. Auch wenn es schwierig und aufwändig sei, Sterbebedingungen qualitativ zu erfassen, hätten seine beiden Studien deutlich gemacht, dass bekannt sei, was man tun müsse. Beispielsweise liefere das Deutsche Palliativsiegel eine gründliche und umfassende Zertifizierung der Sterbebedingungen in Einrichtungen und Krankenhäusern. Man brauche keine neuen Studien, sondern müsse die Probleme „anpacken“.

Fragen- und Diskussionsrunde mit den Referenten

Den Fragen aus dem Publikum und der Diskussion der Situation in der Sterbebegleitung wurde während der Tagung viel Platz eingeräumt. Die vier Vorträge von Hiddemann, Brandenburg, Metje und George wurden in einer gemeinsamen Diskussionsrunde lebhaft besprochen.

Die Personalsituation in den Einrichtungen ist prekär – darin waren sich Referenten wie Teilnehmer einig. Brandenburg sah in diesem Zusammenhang ein Problem im Konkurrenzkampf der Pflegeheime. Sobald eine Einrichtung teurer werde, würde von der Sozialhilfe das billigste gewählt. In der Regel sparten die Heime beim Personal. Wie im Krankenhausbereich müsse dies gesteuert werden. Hiddemann rief darauf in Erinnerung, dass der Gesetzgeber schon seit Einführung der Pflegeversicherung auf Wettbewerb gesetzt und die Privatisierung gefördert habe, um Mängel zu beseitigen. Nach außen werde die Privatisierung aber nicht kommuniziert. Wichtiger sei die Frage nach der Qualität und die sei nur durch Netzwerke, nicht durch die Politik allein zu lösen. Diese Einschätzung traf sich mit der Forderung Georges, dass momentan von staatlicher Seite Geld zur Verfügung gestellt werde und die Anbieter in der Pflicht seien, mit guten Angeboten von unten „ an den Geldtöpfen zu ziehen“. Auch Brandenburg bestärkte, dass nicht die Politik allein verantwortlich sei. Es müsse ein gesellschaftlicher Wandel stattfinden, nach dem der Tod als Teil des Lebens anerkannt werde. Dabei seien etwa auch die Verbände gefordert, insbesondere müssten die Betroffenen eine stärkere Stimme bekommen.

Weitgehende Einigkeit bestand auch darin, dass an der Vernetzung und der Einbindung aller Akteure weiter gearbeitet werden müsse. Metje betonte, dass nicht erst in einer akuten Situation, sondern von Anfang an alle Akteure miteinander sprechen müssten. Den Kooperationen von den Einrichtungen mit den Ärzten wurde von den Diskutanten eine Schlüsselstellung zugewiesen. Im Moment, so Brandenburg, müsse der Einzelne selbst alle schwierigen Entscheidungen treffen. Künftig könnte es so sein, dass die Ärzte durch die höhere Vergütung, die sie bei Weiterbildung im Palliativbereich bekommen, das Thema für sich entdecken. Es dürfe aber nicht sein, dass eine Einzelprofession entscheide, sondern multidisziplinäre Fallkonferenzen unter Leitung der Einrichtung seien notwendig. Auch aus vielen Statements aus dem Publikum wurde deutlich, dass die guten theoretischen Ansätze in der Praxis häufig an den Hausärzten scheitern, etwa wenn Verordnungen nicht verschrieben werden.

Insgesamt wurde das neue Gesetz positiv eingeschätzt. Es gebe zwar Verbesserungsbedarf, aber wichtig sei, dass sich dadurch etwas verändere. George vertrat die Meinung, dass es wünschenswert sei, wenn die Politiker ihre Reformen konsequent weiterverfolgen würden, um dann zu Tage tretende Fehler ausbessern zu können. Größter Knackpunkt aus Sicht der Betroffenen – so wurde aus dem Publikum argumentiert –, sei aber das Fehlen einer klaren Verpflichtung. Die guten Ansätze, die Qualität zu verbessern, basierten auf Anreizen und Überzeugung. Ohne eine Verbindlichkeit sei es aber fraglich, ob sie umfassend umgesetzt würden.

Palliative Versorgung Demenzkranker

Einen anderen Blickwinkel auf die Thematik bot am Nachmittag Peter Dürrmann vom Seniorenzentrum Holle. Er referierte über seine Erfahrung in der (Sterbe-)Begleitung von Menschen mit Demenz. Entscheidend für die überdurchschnittliche Zufriedenheit und Lebenserwartung der in Holle lebenden Menschen seien flächendeckende Schulungen sämtlicher Mitarbeiter, eine einheitliche Philosophie und ein verbindliches, bedürfnisorientiertes Konzept. An die stationäre Einrichtung sei eine sogenannte Pflegeoase angeschlossen. Der dort verfolgte Ansatz sei flexibel und stark an den Bewohnern ausgerichtet. Dadurch sei es möglich, die typischen Maßnahmen, die in Patientenverfügungen häufig ausgeschlossen werden („Apparatesterben“), zu minimieren oder ganz darauf zu verzichten. Künstliche Ernährung sei dort beispielsweise nicht notwendig, da immer wieder in kleinen Portionen Essen angereicht werde. Zentral sei die Vorstellung, dass im Verlauf der Erkrankung verschiedene Phasen durchlaufen würden. Ähnlich wie beim Aufwachsen von Kindern sei je nach Phase mehr oder weniger Bindung erforderlich. Dem komme man nach, indem etwa nähebedürftige Bewohner besonders häufig direkt kontaktiert würden oder in einem Doppelzimmer lebten. In der letzten Phase der Krankheit sei ständig jemand vor Ort. Der zusätzliche Aufwand sei ohne höhere Kosten durch Synergieeffekte in Zusammenarbeit mit dem stationären Bereich und effektives Management möglich.

Podiumsdiskussion mit Fachleuten und Betroffenenvertretern

Die Veranstaltung schloss mit einer zweiten Diskussionsrunde. Neben den bereits als Redner und Rednerinnen in Erscheinung getretenen Hiddemann und Dürrmann diskutierten Rosemarie Fischer vom Landesstützpunkt Hospizarbeit und PalliativVersorgung Niedersachsen e.V., Peter Ludwig Eisenberg von der Kasseler Initiative zur Verbesserung der medizinischen Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen, Andreas Striefler, ein ausgebildeter ehrenamtlicher Mitarbeiter beim APHD, und die stellvertretende Vorsitzende der BIVA Corinna Schroth auf dem Podium.

Auch in dieser Diskussionsrunde war die prekäre Personalsituation Dreh- und Angelpunkt. Fischer gab an, dass Hospize in etwa einen Stellenschlüssel im Nachtdienst von 2 zu 10 hätten. Im Vergleich dazu liege er, so die Diskussionsteilnehmer, bei Pflegeheimen bei 1 zu 40, 1 zu 50 oder noch schlechter. Auch aufgrund der damit einhergehenden viel höheren Kosten stellte Hiddemann klar, dass Hospize nicht die Regelversorgung sterbender Personen werden könnten. Fischer pflichtete dem bei, da die Hospizbewegung ursprünglich aus bürgerschaftlichem Engagement entstanden sei, um die Versorgung zu verbessern und sich letztlich überflüssig zu machen. Um Sterben als Bestandteil des Lebens zu etablieren brauche es keine Spezialeinrichtungen, aber finanzielle Unterstützung bei diesem Prozess. Aus dem Publikum wurde darauf verwiesen, dass die häusliche Pflege in der heutigen Familiensituation dies nicht mehr leisten können und Pflegeeinrichtungen sich mehr und mehr zu Sterbeinstitutionen entwickelt hätten. Trotz kurzer Verweildauer und Schwerstpflege sei der Stellenschlüssel aber seit 30 Jahren gleich geblieben.

Die Vernetzung der verschiedenen beteiligten Akteure war wiederum Thema der Diskussion. Probleme gebe es häufig bei der Kooperation mit Ärzten und bei der Weitergabe von Informationen, etwa von Patientenverfügungen. Zum Beispiel, so berichtete Striefler aus seiner Praxis von einem typischen Fall, wurde eine Frau gegen ihren Willen nochmals ins Krankenhaus eingewiesen, weil Arzt und Notdienst den Patienten nicht kannten und die Einrichtung deren Wünsche nicht weitergegeben habe. Dürrmann sah v.a. die Einrichtungsleitung und die Pflegedienstleitung in der Verantwortung, mit anderen zusammenzuarbeiten. Im Seniorenzentrum Holle gebe es z.B. eine Zusammenarbeit mit einer Arztpraxis. Die Ärzte kämen wöchentlich ins Haus und würden nachts und am Wochenende eine Rufbereitschaft anbieten.

Das neue Gesetz sieht verstärkte Beratung vor. Aus dem Publikum wurde daran kritisiert, dass die Kassen die erste Beratung vornehmen, in der sie über die Angebote auf dem Markt informieren. Die Ressourcen der ausgebildeten Beratungsdienste würden nicht genutzt. Hiddemann relativierte die Bedeutung dieser ersten Beratung. Die Kassen seien dafür der natürliche Ansprechpartner, da sie den Überblick über die Angebotslandschaft hätten. Bei der Entscheidung zwischen den Angeboten sah er die Ärzte in der Pflicht. Schroth ergänzte, dass gerade in Pflegeeinrichtungen die Betroffenen nicht gut informiert seien und es nicht gerne gesehen werde, wenn ein ambulanter Palliativdienst hinzugezogen werde. Eisenberg plädierte für Aushänge aller Beratungsstellen in den Einrichtungen.

Manfred Stegger, der Vorstandsvorsitzende der BIVA, nahm zum Schluss den Gedanken eines „Zwei-Klassen-Sterbens“, der der Tagung zugrundelag, wieder auf. Aus finanziellen Gründen könne man in der jetzigen Situation nicht dazu raten, zum Sterben in eine Pflegeeinrichtung zu gehen. Zu unterschiedlich sei die Versorgung dort im Vergleich zur „Premium-Versorgung“ im Hospiz, die das Dreifache an Mitteln pro Bewohner zur Verfügung hätten. Die stationäre Pflege sei nach dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ auch in der Palliativversorgung weiter benachteiligt worden. Bestärkt wurde diese Einschätzung durch die Antwort Hiddemanns auf eine vorhergehende Frage von Schroth, ob ein Wechsel von Pflegeheim zu Hospiz zukünftig einfacher möglich sei. Hiddemann hatte dies verneint, die Übergänge zwischen den Institutionen seien lediglich etwas durchlässiger geworden. Stegger forderte daher ein langfristiges Umdenken der Politik, der stationären Pflege die Mittel zu geben, die sie für eine menschenwürdige Versorgung benötige.

Eine Dokumentation der Fachtagung finden Sie unter Veranstaltungen