Mittwoch, 05. März 2014

Reduzierung des Verpflegungsentgelts bei Sondenernährung

Eine heimvertragliche Regelung, in der die Reduzierung des Heimentgelts bei Bewohnern mit Sondenernährung auf rund ein Drittel des Verpflegungsanteils des Heimentgelts festlegt, ist angemessen im Sinne von § 87 Satz 2 SGB XI. Entsprechend entschied der Bundesgerichtshof (BGH) mit Urteil vom 06.02.2014.

Die Klägerin des Rechtsstreits lebte in einer Einrichtung der vollstationären Pflege. Ihre Ernährung erfolgte über eine PEG-Sonde (Magensonde) unter Einschluss der Flüssigkeitsversorgung. Die Sachkosten für die Nahrung sowie die dafür erforderlichen Hilfsmittel übernahm die Krankenkasse. In dem 2006 geschlossenen Heimvertrag war vereinbart worden, dass sich das von der Einrichtung (Beklagte) zu berechnende leistungsgerechte Entgelt nach den Regelungen richtet, die in den zwischen den Trägerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern in der Pflegesatzkommission jeweils vereinbart wurden. Bei der Abrechnung der Verpflegung brachte die Einrichtung entsprechend von den vereinbarten Kosten einen Anteil von 14,5% des Gesamtentgelts für Unterkunft und Verpflegung in Abzug. Der Verpflegungsanteil in diesem Gesamtentgelt betrug 43,5%. Dies führte zu einer Abrechnung von rund 1/3 der Verpflegungskosten im Gegensatz zu den normal verpflegten Bewohnern. Gegen diese Abrechnung klagte die Klägerin, weil sie die Auffassung vertrat, ihr stünde die Erstattung des gesamten Verpflegungsanteils zu. Die vertragliche Regelung, mit der sich die Beklagte zur Begründung eines Abzugs von lediglich einem Drittel der Verpflegungskosten berufe, sei unwirksam. Die Klägerin vertrat die Auffassung einen vollen Rückerstattungsanspruch wegen ungerechtfertigter Bereicherung zu haben, zumal die beklagte Einrichtung keine Verpflegungsleistungen erbracht habe.

Die Beklagte war dagegen der Auffassung, die in den Vergütungsvereinbarungen zwischen den Trägerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern geregelte Erstattung von 14,5 % des Unterkunft- und Verpflegungsanteils sei in den Heimvertrag mit einbezogen worden und wirksam. Weitere Einsparungen als die reinen Lebensmittelkosten träten bei Bewohnern, die über Magensonde ernährt würden, nicht ein. Personal-, Energie- und Raumkosten fielen unverändert an und würden nicht vollständig von den Krankenkassen übernommen oder über das Pflegeentgelt abgegolten. In Bezug auf den Verpflegungsanteil der Heimkosten bestehe kein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung.

Das entscheidende Gericht hat sich dieser Auffassung angeschlossen und einen vollumfänglichen Erstattungsanspruch der Klägerin verneint. Es sei zwischen den Parteien unstreitig, dass die zwischen den Trägerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern vereinbarten Entgelts nach dem Heimvertrag unmittelbar gelten würden. Der Heimvertrag wiederum sah für den Fall der Ernährung mittels Magensonde eine Pauschalierung des Betrags für ersparte Aufwendungen um ein Drittel des Verpflegungskostenanteils vor. Dies sei nicht unwirksam, sondern stelle eine die wechselseitigen Belange angemessen berücksichtigende Vergütungsvereinbarung dar. Die Ersparnis der Beklagten durch die Sondenernährung beschränke sich auf die reinen Lebensmittelkosten, dieselben Personal-, Energie- und Raumkosten anfallen würden, wie für die Bewohner, die ihre Nahrung oral zu sich nehmen. Die Pauschalierung der abzuziehenden Beträge sei ein legitimes Anliegen der Träger, bei der es nicht darauf ankomme, ob und in welchem Umfang die von dem Pflegeheim bereitgestellten Leistungen von dem jeweiligen Bewohner tatsächlich in Anspruch genommen würden. Mit der Versorgung pflegebedürftiger Bewohner sei nicht verbunden, dass eine Einrichtung seine Leistungen insgesamt individuell abrechnen müsse und der einzelne Bewohner Anpassungen des verabredeten Entgelts je nach individueller Ausnutzung verlangen könne. Dementsprechend kann grundsätzlich auch die Reduzierung eines Entgelts wegen fehlender Inanspruchnahme einer Leistung des Heims durch den Bewohner in pauschalierter Weise erfolgen.

Die in dem vorliegenden Streitfall vorgesehene Reduzierung des Entgelts um rund ein Drittel des Verpflegungsanteils entspricht den reinen Lebensmittelkosten. Die Beschränkung der Reduzierung auf die reinen Sachkosten führt auch nicht zu einer unzulässigen, den sonden-ernährten Bewohner aufgezwungenen Solidarausgleich für die Vergütung von Leistungsbestandteilen, die sie aufgrund ihrer persönlichen Situation nicht in Anspruch nehmen können.

Urteil des BGH vom 06.02.2014; Az.: III ZR 187/13