Dienstag, 02. Oktober 2018

(K)ein guter Ort zum Sterben

Probleme in der stationären Palliativversorgung

Ältere Dame sitzt in einem hellen Zimmer auf dem Bett und blickt aus dem Fenster.Zweieinhalb Jahre sind vergangen, seit der BIVA-Pflegeschutzbund das damals neue Hospiz- und Palliativgesetz auf einer Fachtagung kritisch beleuchtete. Hat sich die Versorgung Schwerkranker und Sterbender seitdem verbessert?

Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (HPG) wollte der Gesetzgeber der wichtigen Funktion der Palliativpflege Rechnung tragen. Diese soll, wenn keine Hoffnung mehr auf Heilung besteht, sterbende Patienten mit umfassender, spezialisierter Betreuung und Pflege in der letzten Lebensphase begleiten, die Symptome der Krankheit lindern und ein Sterben in Würde ermöglichen.
Ein Ziel, das in der Vergangenheit oftmals an der Pflegerealität in Deutschland scheiterte, denn diese war geprägt von einem eklatanten Ungleichgewicht in den verschiedenen Versorgungssituationen Hospiz, Pflegeheim, Krankenhaus und ambulanter Palliativpflege. Einer „Premium-Versorgung“ im Hospiz, die das Dreifache an Mitteln für die Pflege der Bewohner veranschlagt, standen oft unzureichende oder nicht vorhandene Palliativkonzepte im stationären Bereich gegenüber. Dr. Manfred Stegger, Vorstandsvorsitzender des BIVA-Pflegeschutzbundes, sprach in diesem Zusammenhang von einem „Zwei-Klassen-Sterben“.

Das Hospiz- und Palliativgesetz

Um diesen Mängeln in der Palliativversorgung entgegenzutreten, verankerte das am 8. Dezember 2015 in Kraft getretene Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (HPG) die Palliativmedizin als festen Bestandteil der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Ziel des Gesetzesvorstoßes war, die medizinische, pflegerische, psychologische und seelsorgerische Versorgung sterbender Menschen zu verbessern. Darüber hinaus soll das Gesetz einen flächendeckenden Ausbau der Palliativ- und Hospizversorgung fördern.

BIVA verzeichnet weiterhin Mängel in der stationären Palliativversorgung

Trotz dieser hehren Ziele erhält der Beratungsdienst des BIVA-Pflegeschutzbunds immer wieder Rückmeldungen von Angehörigen, dass Menschen, die sich stationär im Pflegeheim befinden, nicht palliativ begleitet werden. Angesichts der weiterhin hohen Beschwerderate wegen mangelhafter palliativer Versorgung im stationären Bereich entsteht der Eindruck, dass die Umsetzung des neuen Hospiz- und Palliativgesetzes deutschlandweit noch zu wünschen übrig lässt. Hinsichtlich der Qualität der palliativen Versorgung sind in den verschiedenen Versorgungsarten immer noch deutliche Unterschiede erkennbar. Probleme entstehen vor allem durch einen Mangel an Personal und Platzkapazitäten: In vielen Einrichtungen bekommen Angehörige, Mitbewohner und Pfleger keine Chance, sich in Ruhe vom Verstorbenen zu verabschieden, weil das Zimmer sofort neu besetzt werden muss. Auch kommt es vor, dass ein Patient alleine stirbt, weil zu wenig Personal vor Ort ist oder Angehörige zu spät informiert werden. Herrscht in einer Einrichtung Personalmangel, können Pfleger mitunter nicht für Weiterbildungen im Palliativ- und Hospizbereich freigestellt werden. Besteht parallel auch keine Kooperation mit ambulanten Palliativdiensten, kann dies tiefgreifende Auswirkungen auf die Versorgungsqualität haben.

Ambulante Palliativpflege

Die ambulante Hospiz- und Palliativpflege wurde durch das HPG gestärkt. Jeder unheilbar Kranke hat laut HPG einen gesetzlichen Anspruch auf palliative Versorgung in der eigenen Häuslichkeit. Die Arbeit spezialisierter ambulanter Palliativteams ermöglicht es Patienten auf diesem Wege, die letzten Lebenstage zu Hause zu verbringen. Außerdem können ambulante Hospizdienste seit Inkrafttreten des HPG Zuschüsse für Personal- und Sachkosten und höhere Zuschüsse der Krankenkassen je Leistung erhalten. Darüber hinaus schuf das HPG die Voraussetzung für den verstärkten Einsatz ambulanter Hospiz- und Palliativdienste im Pflegeheim und im Krankenhaus.

Unterschieden wird dabei zwischen allgemeiner (AAPV) und spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV). Ziel von beiden Formen ist es, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer gewohnten Umgebung, in stationären Pflegeeinrichtungen bzw. stationären Hospizen zu ermöglichen. Die AAPV als erste Stufe soll v.a. von niedergelassenen Ärzten und ambulanten Pflegediensten mit palliativmedizinischer Basisqualifikation erbracht werden. In Ergänzung dazu soll die SAPV bei Sterbenden zum Einsatz kommen, die individuellen und hohen Versorgungsbedarf haben, der multiprofessionelle Spezialisten erfordert.

Stationäre Palliativpflege

Während in der ambulanten Versorgung nach Eindruck der BIVA-Berater der Palliativgedanke scheinbar Fuß gefasst hat, zeigt sich die Situation der stationären Palliativversorgung nach wie vor ambivalent. Zwar gibt es Einrichtungen, die bereits über gute Palliativkonzepte verfügen und auch die Pfleger und mit Hinterbliebenen in den Sterbe- und Abschiedsprozess einbeziehen, beispielsweise durch Totenfeiern im Pflegeheim oder das Auslegen von Kondolenzbüchern. Einrichtungen, in denen das Sterben „unter den Teppich gekehrt wird“ bestehen jedoch weiterhin. Dies ist umso bedenklicher angesichts der Tatsache, dass laut Statistik ca. 80 % der Deutschen in Krankenhäusern oder Pflegeheimen versterben (Bericht: faktencheck-gesundheit.de) und ein Wechsel aus dem Pflegeheim in ein bessergestelltes Hospiz in der Regel nicht möglich ist (s.u.).

Die prekäre Versorgungssituation wird begünstigt durch den aktuellen vorherrschenden Personalmangel im stationären Bereich. Gerade die palliative Pflege ist besonders zeitintensiv und erfordert einen hohen Personalaufwand. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) warnt mit Meldung vom 14.09.18 daher, dass die Personaleinsparungen in der Pflege „verheerende Auswirkungen“ auf die Situation von Palliativpatienten haben werden. Aus diesem Grund fordert die DGP das Bundesministerium für Gesundheit auf, den Bereich der Palliativmedizin in die Verordnung zur Festlegung von Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Krankenhausbereichen mit aufzunehmen.
Auch Prof. Dr. Thomas Klie von der Evangelischen Hochschule Freiburg sieht die Situation in Pflegeheimen kritisch. Insbesondere in Heimen, die unter Renditegesichtspunkten betrieben werden, verhindere Zeit- und Personalmangel oft die Umsetzung einer angemessenen Palliativpflege (Bericht: CAREkonkret, Ausgabe 32/2018).

Neben dem Personal- und damit verbundenem Zeitmangel trägt auch der unverbindliche Stellenwert der Palliativpflege in der Altenpflegeausbildung zu einer oft unzureichenden Palliativversorgung in Pflegeheimen bei. Die Versorgung Sterbender ist zwar grundsätzlich Gegenstand der Ausbildung in der Altenpflege, Ausprägung und Intensität variieren jedoch von Schule zu Schule. Durch das Hospiz- und Palliativgesetz werden keine verbindlichen Ausbildungsinhalte zur Palliativpflege in der Altenpflegeausbildung vorgegeben. Die Fortbildungen im Bereich Palliative Care haben zwar tatsächlich zugenommen, dennoch ist es noch ein langer Weg, bis deren Konzepte umfänglich in den Pflegeeinrichtungen erstellt wurden und dort auch Anwendung finden. Außerdem ist angesichts der Vielfalt der Anbieter dieser Fortbildungen nicht davon auszugehen, dass diese verbindliche inhaltliche Standards aufweisen.

Ehrenamtliches Engagement

Ein Ausgleich zu den Mängeln der Palliativversorgung in stationären Einrichtungen ist, wie im HPG vorgesehen, zunehmend in der ehrenamtlichen Hospizarbeit zu finden. So hat das Engagement der Hospizvereine in den letzten Jahren zugenommen. Laut dem Deutschen Hospiz- und Palliativverband e.V. engagieren sich mehr als 100.000 Menschen in der Hospizarbeit – viele davon ehrenamtlich (www.dhpv.de). Viele Einrichtungen kooperieren mit Hospizvereinen und holen sich von dort Personal ins Haus, das dann die nicht-pflegerische Palliativversorgung  zum Großteil übernimmt. Durch das HPG wurden die Pflegeheime zur Öffnung und Zusammenarbeit mit den ambulanten Hospizdiensten verpflichtet, was auch im Hinblick auf Transparenz und Pflegequalität von Vorteil ist. Allerdings kommen leider noch immer zu wenig Einrichtungen diesem Auftrag nach, so dass eben keine Unterstützung von außen ins Haus kommt.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine Studie zum Engagement in der Hospizarbeit, die das Zentrum für zivilgesellschaftliche Entwicklung der Evangelischen Hochschule Freiburg in Zusammenarbeit mit der Fakultät für Interdisziplinäre Forschung und Fortbildung in Wien sowie den Universitäten Gießen und Augsburg durchgeführt hat. Diese zeigte, dass sich vor allem ältere Frauen zunehmend in der ehrenamtlichen Hospizarbeit engagieren. Dieses Engagement garantiere auch zukünftig eine ausreichende Versorgung mit ehrenamtlichen Hospizhelfern und Hospizhelferinnen.

Fazit

Das neue Hospiz- und Palliativgesetz hat zwar Verbesserungen vor allem im Bereich der ambulanten Palliativversorgung bewirkt. Eine flächendeckende Verbreitung der ambulanten Palliativversorgung in ländlichen Gebieten ist allerdings noch nicht gegeben. In allen Regionen gibt es einen hohen Bedarf und der Beratungsaufwand ist in jedem Einzelfall sehr hoch, die Zeit für ehrenamtliche Betreuung knapp. Neue Helfer werden fast überall benötigt.

Hospize bieten als spezialisierte Sterbeorte nach wie vor im Durchschnitt die beste Versorgung. Allerdings sind sie auch die teuerste Option. Nur ein Bruchteil der Palliativpatienten kann die Kosten für einen Hospizaufenthalt aus eigenen Mitteln stemmen. Zudem zahlen die Kassen in der Regel keinen Hospizaufenthalt, wenn man zuvor bereits in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt wurde. Heime bieten schließlich Vollversorgung und dies schließt die palliative Versorgung mit ein. Hospize wie auch die SAPV sind nicht als Versorgungsarten für jedermann gedacht. Der „Normalfall“ soll ein würdevolles Sterben am letzten Wohnort sein – in vielen Fällen im Pflegeheim.

Gerade im Bereich der stationären Versorgung zeigen sich aber nach wie vor Defizite. Die Zwei-Klassen-Versorgung im Palliativbereich besteht weiterhin. So können stationäre Einrichtungen teilweise gar kein palliatives Konzept vorweisen (Bsp.: kleine Anfrage der CDU-Fraktion im Bremer Senat, insb. Frage 11).

Gemildert wird die Situation durch den Einsatz ehrenamtlicher Hospizhelfer. Doch darin liegt ein weiteres Problem: Hospizarbeit durch Hospizvereine und -dienste ist ehrenamtliche Arbeit – egal, ob sie nach Hause oder in eine Einrichtung kommen. Das entspricht der Idee der Hospizbewegung von Anfang an. Ehrenamtliches Engagement trifft in diesem Bereich auf den Willen zu Standardisierung und gesetzlicher Festlegung und die Frage nach den entstehenden Kosten für Weiterbildung der Ehrenamtler und Fachkräfte. Denn immer, wenn der Sozialgesetzgeber Geld geben soll, fängt er auch an, die Verwendung zu definieren und sich einzumischen. Auch das Hospizgesetz hat bislang keinen Ausweg gebracht aus dem Dilemma, fachliche und menschlich zugewandte Begleitung eines individuellen und würdevollen Sterbens mit Mindeststandards und den großen anfallenden Kosten in Einklang zu bringen.

Diese Situation muss dringend verbessert werden. Ein Schritt wäre zum einen die Palliativpflege als verbindlichen Schwerpunkt unter einheitlichen Standards in der Kranken- und Altenpflegeausbildung zu verankern. Zum anderen sollten Einrichtungen, die keine eigenen Fachkräfte für die Hospiz- und Palliativarbeit aufbringen können, zur Kooperation mit externen Dienstleistern verpflichtet werden. Außerdem muss sichergestellt werden, dass alle Einrichtungen über ein Palliativkonzept verfügen, indem diese Konzepte regelmäßig einer verpflichtenden Prüfung durch Heimaufsicht oder MDK unterzogen werden. Ebenfalls notwendig sind Sanktionen für Einrichtungen bei fehlendem Palliativkonzept oder mangelhafter Umsetzung vorhandener Konzepte.

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