Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) unterstützt die Kranken- und Pflegekassen in medizinischen Fragen und führt Begutachtungen durch mit dem Ziel, die Versicherten ihrem Bedarf entsprechend zu versorgen. Damit die Arbeit des MDK künftig transparenter und effektiver wird, wurde nun das sogenannte Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen, das MDK-Reformgesetz, auf den Weg gebracht. Hierin geht es um eine Verbesserung der Organisations- und Abrechnungsstrukturen, nachdem 2017 im Pflegestärkungsgesetz II die Pflegebegutachtung reformiert worden war. Das MDK-Reformgesetz soll am 1. Januar 2020 in Kraft treten und löst viele unterschiedliche Reaktionen aus.
Was wird sich organisatorisch durch das MDK-Reformgesetz ändern?
Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung, die bisher als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen organisiert waren, sollen zukünftig eine eigenständige Körperschaft bilden und Medizinischer Dienst (MD) heißen. Die neu gebildeten Verwaltungsräte als maßgebliche Entscheidungsgremien der MD werden dann auch mit Vertretern der Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucher, der Ärzteschaft und der Pflegeberufe besetzt sein. Künftig ausgeschlossen werden hingegen Beschäftigte von Krankenkassen und deren Verbänden. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wird vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst. Er wird künftig als Körperschaft öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt, dessen Mitglieder die MD sind. Der MD Bund soll die Richtlinien für die Aufgabenwahrnehmung der MD beschließen.
Was wird sich inhaltlich durch das MDK-Reformgesetz ändern?
Wichtige Änderungen wird es bei der Krankenhausabrechnungsprüfung geben, um die Effizienz und Effektivität zu erhöhen. Künftig wird die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses den Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkassen bestimmen, das heißt, viele unbeanstandete Rechnungen führen zu einer niedrigen zulässigen Prüfquote und ein hoher Anteil an beanstandeten Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote. Zudem soll eine schlechte Abrechnungsqualität negative finanzielle Konsequenzen für Krankenhäuser haben.
Die bisher häufig auftretenden strittigen Abrechnungsfragen werden systematisch reduziert. Struktur und Ausstattung von Krankenhäusern sollen nicht mehr in vielen Einzelfällen geprüft, sondern in einer Strukturprüfung gebündelt werden.
Im Sinne des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ wird der Katalog für ambulante Operationen erweitert, sodass einerseits bestehende Strukturen besser genutzt und andererseits der Entstehung eines der häufigsten Prüffelder entgegengewirkt wird. Die Prüfung der Abrechnung tagesbezogener Pflegeentgelte und die Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser sind nicht mehr zulässig.
Ein Schlichtungsausschuss auf Bundesebene soll Konflikte zwischen Krankenkassen und Kliniken künftig schneller lösen. Schließlich soll die Einführung einer bundesweiten Statistik Transparenz über das Abrechnungs- und Prüfgeschehen herstellen.
Lob und Kritik am MDK-Reformgesetz
Das neue MDK-Reformgesetz ist umstritten. Als einen Schritt in die richtige Richtung bewerten die deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und auch die Ärzteschaft (Marburger Bund) das MDK-Reformgesetz – elementare Probleme des MDK-Prüfverfahrens würden identifiziert. Die DKG lobt insbesondere die Neustrukturierung des Medizinischen Dienstes als unabhängige Körperschaft des öffentlichen Rechts. Der Marburger Bund begrüßt die Stärkung der Medizinischen Dienste durch größere Unabhängigkeit, die Neuregelung zur Besetzung der Verwaltungsräte und die Maßnahmen zur Effizienzsteigerung der Krankenhausabrechnungsprüfung.
Heftige Kritik kommt dagegen von den Krankenkassen. Sie sehen in den Änderungen eine Schwächung der Selbstverwaltung und befürchten steigende Kosten durch mehr fehlerhafte Klinikabrechnungen aufgrund der Änderungen bei den Krankenhausprüfungen. Der größte Kritikpunkt ist jedoch der geplante Ausschluss von Beschäftigten der Krankenkassen aus dem Verwaltungsrat: die Vertreter der Kassen sehen hier eine Schwächung der Vertretung der Beitragszahler und einen Verlust an Wissen und Erfahrung für die Arbeit der Verwaltungsräte.
