Montag, 01. Juni 2015

Hilfsmittel in der Pflege

Mit der Pflegebedürftigkeit kommt auch ein Bedarf an unterstützenden Hilfsmitteln. Jeder Betroffene bzw. dessen Angehöriger sieht sich dann einer Vielzahl von Regelungen gegenüber, die schwer zu überschauen sind. Dabei haben die häusliche Pflege und die Versorgung im Pflegeheim ganz unterschiedliche Anforderungen.

Dies führt dazu, dass Betroffene nicht selten zu viel zahlen, weil ihnen Wissen darüber fehlt, was genau Pflegehilfsmittel sind und welche Ansprüche bestehen. Gerade bei der Pflege zuhause werden aus diesem Grund die Mittel oft nicht beantragt. Im Folgenden finden Sie einen Überblick über die verschiedenen Regelungen und Tipps, worauf Sie achten sollten.

Wann hat man Anspruch auf Hilfsmittel und wer trägt die Kosten?

Nach § 33 SGB V haben Betroffene Anspruch auf sogenannte Pflegehilfsmittel. Damit sind solche Materialien gemeint, die dazu dienen, körperliche Beeinträchtigungen auszugleichen, ein eingängiges Beispiel ist die Brille, also die Seh-Hilfe. § 40 Abs. 1 SGB XI regelt den Anspruch für Pflegebedürftige genauer. Dies ist streng zu unterscheiden, da mit Feststellung einer Pflegestufe andere Regelungen greifen und die Kosten durch die Pflegeversicherung gedeckt werden. Liegt keine Pflegestufe vor, werden Hilfsmittel auf ärztliche Verordnung von der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung getragen. Auch wenn sich die folgenden Ausführungen auf die Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, können auch dort in bestimmten Fällen ärztlich verordnete Hilfsmittel beantragt werden, die von der Krankenkasse bezahlt werden.

 Bei den Pflegehilfsmitteln unterscheidet die Pflegekasse zwischen „zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln“ und technischen Hilfsmitteln.

Zu den technischen Hilfsmitteln gehören u.a.:

 Pflegebetten und Ausstattung (Lagerungshilfsmittel usw.)

  • Rollstühle, Toilettenstühle
  • Gehwagen
  • Orthopädische Hilfsmittel wie Prothesen u.a.
  • Hebegeräte

Zu den Kosten für technische Hilfsmittel in der ambulanten Pflege muss der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10 %, maximal jedoch 25,00 Euro zuzahlen – bei ausgeliehen Hilfsmitteln entfällt diese Eigenbeteiligung. Zur Vermeidung von Härten kann man ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreit werden. Der Anspruch auf Pflegehilfsmittel umfasst auch eventuell notwendige Änderungen, Instandsetzung von Hilfsmitteln oder die Beschaffung von Ersatz sowie die Einweisung in ihrem Gebrauch. Größere (und teurere) technische Hilfsmittel werden in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Wenn die medizinische Notwendigkeit wegfällt oder der Pflegebedürftige verstirbt, müssen sie zurückgegeben werden. Die Pflegekasse kann die Bewilligung davon abhängig machen, ob die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Wenn es Versicherte ablehnen, ein technisches Hilfsmittel leihweise zu übernehmen, haben sie die Kosten für das Hilfsmittel in vollem Umfang zu übernehmen.

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel sind Hilfsmittel, welche nur einmal verwendet werden können, z. B. Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, Mundschutz, Bettschutzeinlagen, Einlagen usw.

Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel werden seit Januar 2015 bis zu einem Betrag von 40,00 Euro/Monat (früher 31,00 Euro/Monat) erstattet. Bei der ärztlichen Verordnung von Inkontinenzhilfsmitteln werden die Kosten durch die Krankenkasse getragen. In diesem Fall brauchen die 40,00 Euro nicht über die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel finanziert bzw. selbst bezahlt werden. Es gibt mittlerweile auch Lieferdienste, die individuell zusammengestellte Hilfsmittel monatlich zusenden.

Im Einzelfall ist nicht immer eindeutig, welches Produkt tatsächlich ein Hilfsmittel darstellt. Daher gibt es den sogenannten Pflegehilfsmittelkatalog der Pflegekassen. Dieser gibt Auskunft darüber, welche Hilfsmittel vergütet bzw. leihweise überlassen werden können. Im Hilfsmittelverzeichnis wird nach Produktgruppen unterschieden, d.h. es gibt Pflegehilfsmittel

  • zur Erleichterung der Pflege
  • zur Körperpflege/Hygiene
  • zur selbständigen Lebensführung/Mobilität
  • zur Linderung von Beschwerden
  • zum Verbrauch bestimmte
  • und sonstige.

Die Pflegekasse übernimmt, unabhängig von der Pflegestufe, die Kosten für Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind. Diese Pflegehilfsmittel sollen die Pflege erleichtern und dem Pflegebedürftigen eine möglichst selbstständige Lebensführung ermöglichen. Die Pflegeversicherung tritt jedoch nur dann ein, wenn zuvor die Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde und keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht, d.h. soweit die Hilfsmittel nicht aufgrund von Krankheit oder ärztlich verordnet worden sind.

Das heißt also, es muss eine Pflegestufe festgestellt worden sein, um einen Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der Pflegeversicherung zu erlangen. Berechtigt sind auch Versicherte in der sogenannten „Pflegestufe 0“ mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz.

 Sonderfall Pflegeheim

Für Bewohner von Pflegeheimen sind die Kosten für Pflegehilfsmittel im Pflegesatz, also im Heimentgelt, enthalten. Das Pflegeheim muss die Hilfsmittel stellen, ohne dass für den Bewohner zusätzliche Kosten entstehen.

Pflegeheime im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI sind aufgrund ihres Versorgungsauftrages verpflichtet, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen.

Die Ausstattung mit Hilfsmitteln bzw. Pflegehilfsmitteln richtet sich nach der jeweiligen Bewohnerstruktur des Heimes und des zu erwartenden Versorgungsbedarfes.

Vom Heim sind generell folgende Hilfsmittel bereitzustellen:

  • Hilfsmittel des üblichen Pflegebetriebs (z. B. Pflegebetten, Bettpfannen, Einmalhandschuhe usw.)
  • Hilfsmittel zur Prophylaxe (z. B. Dekubitusmatratzen zur Verhinderung von Druckgeschwüren etc.)
  • Hilfsmittel für die Allgemeinheit (z. B. einfacher Schieberollstuhl zur Erleichterung des Transports der Pflegebedürftigen etc.)

Alle Hilfsmittel, die nicht vom Altenheim vorgehalten und zur Verfügung gestellt werden müssen, müssen über eine Verordnung beim Arzt beantragt werden.

Wo gibt es Probleme und worauf sollte ich achten?

Für Pflegehilfsmittel bei ambulanter Versorgung genügt ein kurzer formloser Antrag bei der Pflegekasse. Erwähnt werden müssen der Name des Pflegebedürftigen, Geburtsdatum und Art des beantragten Pflegehilfsmittels. Hilfreich ist die Erwähnung des Zweckes unter Berufung auf den oben genannten §40 Abs. 1 SGB XI, zum Beispiel „zur Erleichterung der Pflege“ oder „zur Linderung der Beschwerden“. Wird der Antrag abgelehnt, kann Widerspruch eingelegt werden. In dem Fall empfiehlt es sich, Rechtsrat einzuholen. Der Rechtsweg war in der Vergangenheit in vielen Fällen erfolgreich. Einfacher ist es, wenn der der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) nach der Begutachtung die Pflegebedürftigkeit Ihres Angehörigen schon vermerkt hat. Dann bekommt er die Erstattung von 40 Euro für Verbrauchsmittel jeden Monat automatisch überwiesen.

Auch wenn die Versorgung mit Hilfsmitteln detailliert geregelt erscheint, sind immer wieder Einzelfallentscheidungen notwendig. Der umfangreiche Pflegehilfsmittelkatalog wird zwar fortlaufend aktualisiert, aber nicht alle möglicherweise nützlichen Materialien werden darin aufgenommen. Ein solcher Katalog bedeutet im Umkehrschluss nämlich auch, dass dort (noch) nicht aufgenommene Produkte in der Regel ausgeschlossen sind und zunächst einmal abgelehnt werden.

In Pflegeheimen ist die Sachlage noch unübersichtlicher. Es ist nicht für jeden Fall geregelt, wer für notwendige Hilfsmittel leistungspflichtig ist: die Einrichtungen über die Leistungen der Pflegeversicherungen oder die gesetzliche Krankenversicherung. Zum Beispiel macht es einen Unterschied, ob ein Rollstuhl individuell angepasst wird oder lediglich eine Standardausführung bereitgestellt werden muss.

Zudem werden die Beträge zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Pflegeheim ausgehandelt. Die vereinbarten Beträge müssen nicht in jedem Fall die tatsächlichen Kosten abdecken. Bei manchen Hilfsmitteln gibt es zudem pauschale Festbeträge, ähnlich wie bei Arzneimitteln. Alles, was über diese Beträge hinausgeht, muss der Versicherte selbst zahlen.

Generell ist die Wahl eines Leistungserbringers eingeschränkt. Es können in der Regel nur solche gewählt werden, mit denen die jeweilige Krankenkasse einen Vertrag über die Versorgung mit dem jeweiligen Hilfsmittel geschlossen hat. Nur ausnahmsweise können Sie sich auch für einen anderen Leistungserbringer entscheiden. Die Krankenkasse übernimmt dann Kosten allerdings nur in Höhe der mit ihrem Vertragspartner vereinbarten Preise.

Obwohl Millionen Pflegebedürftiger tagtäglich darauf angewiesen sind, ist es nach wie vor kompliziert, in dem Bereich von Pflegehilfsmitteln einen Überblick zu bekommen. Es gibt teilweise unübersichtlich viele Regelungen. Viele Entscheidungen werden für den Einzelfall getroffen und es gibt in bestimmten Konstellationen Grauzonen. In einem solchen Fall den durchaus erfolgversprechenden Rechtsweg zu beschreiten, setzt einiges an Kraft voraus. Gerade in der schwierigen Situation als Betroffener und als Angehöriger kann man diese allerdings nicht immer aufbringen. Lesen Sie hier einen besonders gravierenden solchen Einzelfall.