Freitag, 03. Mai 2019

Neuer „Pflege-TÜV“ – Das ändert sich

Ab Oktober 2019 werden Pflege-Einrichtungen mit einem neuen Prüfsystem bewertet. Die vielfach kritisierten Pflegenoten werden abgeschafft und darüber hinaus stehen einige Neuerungen an. Wir haben die wichtigsten Änderungen zusammengefasst und einen ersten kritischen Blick darauf geworfen.

Kurz zusammengefasst: Zweiteiliges Prüfsystem

  • Die Pflegeeinrichtungen ermitteln zukünftig selbst die sogenannte Ergebnisqualität. Dazu werden zehn Indikatoren erhoben und das Ergebnis wird von einer Datenauswertungsstelle (DAS) auf Plausibilität geprüft.
  • Zusätzlich gibt es eine externe Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Hier werden sogenannte Qualitätsaspekte geprüft und nicht – wie vorher – die Erfüllung festgelegter Kriterien.
  • Die Ergebnisse dieser intern und extern erhobenen Daten werden zusammen mit Informationen über die Pflegeeinrichtung auf Internetportalen der Pflegekassen veröffentlicht. Die bisherige Gesamtnote wird es nach dem neuen System nicht mehr geben.

Wichtigste Neuerungen

Kommentar aus Verbrauchersicht

Warum wird die MDK-Qualitätsprüfung reformiert?

Seit 2011 werden stationäre Einrichtungen und  ambulante  Pflegedienste  im Auftrag  der  Landesverbände der Pflegekassen regelmäßig einmal jährlich geprüft. Vor allem die bisherige Darstellung der Prüfungsergebnisse in Pflegenoten ist in den vergangenen Jahren in massive Kritik geraten. Die irreführende Gesamtnote hat dafür gesorgt, dass Qualitätsmängel der Einrichtungen  für  Verbraucherinnen  und  Verbraucher  nicht  klar  erkennbar  waren. So war zum Erreichen einer 1,0 lediglich die Erfüllung von Mindeststandards notwendig. Die aus dem Schulnotensystem entlehnte Notenskala suggerierte aber etwas anderes. Erkennbare und beispielsweise im Pflegequalitätsbericht des MDK benannte Probleme standen in einem eklatanten Missverhältnis zu einer gesamtdeutschen durchschnittlichen Gesamtnote von 1,2. Folge war, dass das Vertrauen der Verbraucherinnen und Verbraucher in die Aussagekraft und die Orientierungshilfe der Pflegenoten stark gelitten hat – und das, obwohl die zugrundeliegenden Prüfergebnisse durchaus Aussagekraft hatten.

2016 reagierte der Gesetzgeber auf das Problem und beauftragte im Rahmen des Pflegestärkungsgesetzes II den sogenannten Pflegequalitätsausschuss damit, durch wissenschaftliche Projekte ein neues Prüfverfahren und eine Alternative zur bisherigen Pflegenotendarstellung zu entwickeln. Das  Institut  für  Pflegewissenschaft  an  der  Uni  Bielefeld (leitend Dr. Klaus Wingenfeld) und das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (aQua-Institut) in Göttingen bekamen den Auftrag, Vorschläge für eine Reform von Qualitätsprüfung  und -darstellung  zu entwickeln. Der Abschlussbericht  wurde  im  September 2018 vom Pflegequalitätsausschuss abgenommen.

Ergebnisindikatoren

Auf Vorschlag der Wissenschaftsinstitute wurde ein grundlegend neues Qualitätssystem entwickelt, das aus  einem  internen  Qualitätsmanagement der  Einrichtungen  und  einem neuen  externen Prüfverfahren besteht. Neu ist, dass die Pflegeheime ab November 2019 halbjährlich intern Qualitätsdaten zur Versorgung ihrer Bewohnerinnen  und  Bewohner –sogenannte Qualitätsindikatoren – erheben und an die Datenauswertungsstelle (DAS) übermitteln. Dabei wird beispielsweise erfasst, wie viele Personen an einem Dekubitus oder an den Folgen von Stürzen leiden, ob ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust eingetreten ist usw. Die Datenauswertungsstelle prüft diese Daten auf statistische Plausibilität und wertet sie aus. Dabei soll beispielsweise auffallen, wenn sich zwei Befunde widersprechen (etwa Mobilität und freiheitseinschränkende Maßnahmen) oder dass sich die Indikatoren im Vergleich zu vor einem halben Jahr drastisch verändert haben.

Die DAS setzt die Ergebnisse jeder Einrichtung in Bezug zu den Daten aller Heime bundesweit. Die Einrichtung erhält dann von der DAS einen Bericht mit Hinweisen zur statistischen Plausibilität der erfassten Daten sowie darüber, ob sie besser oder schlechter als der Durchschnitt ist.

Änderungen bei der MDK-Prüfung in der Einrichtung

Im Kern der externen Bewertung der Pflegequalität durch den MDK bzw. den PKV-Prüfdienst, der zehn Prozent der Einrichtungen prüft, hat sich nichts geändert. Wie bisher wird die Qualität der Versorgung anhand einer Stichprobe von neun Bewohnern erhoben. Es erfolgt eine Inaugenscheinnahme  dieser  Bewohnerinnen  und  Bewohner  sowie  ein  persönliches  Gespräch mit ihnen.

Die Kategorien dabei sind:

  • Mobilität und Selbstversorgung (Essen, Trinken, Waschen, Toilettengang usw.)
  • Bewältigung von krankheits-und therapiebedingten Anforderungen (z.B. Medikamentengaben oder systematische Schmerzerfassung)
  • Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (z.B. Unterstützung bei Tagesstrukturierung, Beschäftigung und Kommunikation)
  • Unterstützung bei besonderer Bedarfs-und Versorgungssituationen (z.B. bei sogenanntem herausfordernden Verhalten von Menschen mit Demenz)
  • Individuelle Risiken und Gefährdungen (z.B. Hilfsmittelversorgung)

Neu ist, dass der MDK im Anschluss bei sechs der neun Bewohner prüft, ob die von der Einrichtung selbst ermittelten Qualitätsindikatoren plausibel  sind, etwa ob das  Gesamtbild vor Ort zu dem passt, was das Heim an die Datenauswertungsstelle gemeldet hat.

Mehr Bedeutung gewinnt die Beratung durch die MDK-Prüfer. In einem Fachgespräch mit den Pflegekräften vor  Ort  wird die  Versorgung  jedes  der  neun  Bewohner besprochen. Der MDK berät die Einrichtung und gibt Empfehlungen, wie die Qualität konkret verbessert werden kann.

Die Pflegedokumentation spielt eine nachgeordnete Rolle. Reine Dokumentationsdefizite werden bei der Qualitätsdarstellung nicht mehr berücksichtigt.

Bewertungsschema für die Qualität der Einrichtungen

Beim  neuen  Verfahren  kommen  vier  Kategorien  zur  Anwendung,  nach  denen  die  MDK-Prüferinnen und -Prüfer die Pflegequalität bewerten:

  1. Keine Auffälligkeiten oder Defizite.
  2. Auffälligkeiten, die keine Risiken erwarten lassen (z.B. mehr Selbstständigkeit als dies in der Dokumentation angegeben ist).
  3. Defizit mit Risiko negativer Folgen (z.B. zu wenig  Nahrung  und die Einrichtung reagiert nicht darauf).
  4. Defizit mit eingetretenen negativen Folgen (z.B. bei Unterernährung oder Dehydration, die auf einen Fehler der Pflegeeinrichtung zurückgeht).

Darstellung der Ergebnisse

Dargestellt werden sowohl (ausgewählte) externe MDK-Qualitätsprüfergebnisse, als auch die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren,  die  die  Heime selbst erheben. Anhand von zehn Bereichen soll dort aufgeführt werden, ob die Qualität der Pflegeleistungen eines Heimes über, unter oder im bundesweiten Durchschnitt liegt. Dies soll in einer fünfstufigen Systematik abgebildet werden (von „weit über dem Durchschnitt“ über „nahe beim Durchschnitt“ bis „weit unter dem Durchschnitt“)

Hinzu kommen allgemeine Informationen zur Einrichtung − zum Beispiel zur Ausstattung der Zimmer und zur Erreichbarkeit der Einrichtung mit dem öffentlichen Nahverkehr. Wie bisher werden die Daten durch die DAS für die Informationsplattformen der Pflegekassen aufbereitet.

Die Internetseiten der Pflegekassen sollen den Verbrauchern künftig verbesserte Darstellungsmöglichkeiten bieten. So sollen sie nach eigenen Prioritäten Informationen über die Einrichtungen auswählen, filtern und vergleichen können.

Vorgehen bei festgestellten Mängeln

Nach der Prüfung erstellt der MDK einen Bericht für die Pflegekasse und die Pflegeeinrichtung.  Bei  Mängeln  empfehlen  die  MDK-Prüfer konkrete  Maßnahmen,  um die Defizite zu  beseitigen.  Die  Pflegekasse  kann Auflagen  erteilen,  eine  Wiederholungsprüfung durch den MDK  veranlassen,  die  Vergütung  mindern  oder  sogar  den  Versorgungsvertrag kündigen.

Änderungen bei der MDK-Prüfung in der Einrichtung

Häufigkeit externer Prüfungen

In  der  Zeit vom  1.  November  2019  bis  Ende  2020  werden  alle  Heime  einmal  geprüft, danach  im  Abstand  von  einem  Jahr.  Geplant  ist,  dass  Heime,  die gute Indikatorenergebnisse und gute Prüfergebnisse erzielen, nur noch alle zwei Jahre vom MDK geprüft werden müssen. Dies soll aber noch in einer eigenen Richtlinie näher geregelt werden.

Diese Regelprüfungen sind nach dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz in Zukunft einen Tag vorher anzukündigen. Bei sogenannten Anlassprüfungen, die Pflegekassen nach Hinweisen auf Mängel beim MDK  beauftragen  können,  erfolgen  die  Prüfungen  wie  bisher  unangemeldet.

Zeitplan der Umsetzung

Ab Oktober 2019 werden die Heime  die  ersten  Ergebnisindikatoren  erheben  und an  die  Datenauswertungsstelle übermitteln.  Der  MDK  wird  die  vollstationären  Einrichtungen  ab  November  2019  nach  dem neuen Verfahren prüfen. Ab Anfang 2020 können voraussichtlich erste Prüfergebnisse im Internet veröffentlicht werden, erste Indikatorenergebnisse könnten Mitte 2020 folgen.

Neuerungen bei der ambulanten Pflege

In ähnlicher Weise sollen die MDK-Prüfungen für den Bereich der ambulanten Pflegedienste angepasst werden. Auch hierfür gibt es Vorschläge aus der Wissenschaft (Hochschule Osnabrück, Prof. Dr. Andreas Büscher sowie Institut für Pflegewissenschaft an der Uni Bielefeld, Dr. Klaus Wingenfeld). Der Pflegequalitätsausschuss hat den Abschlussbericht dafür abgenommen. Bevor die Ergebnisse umgesetzt werden können, wird es aber zur Überprüfung noch ein Pilotprojekt durch das IGES-Institut geben. Dies soll voraussichtlich im April 2020 abgeschlossen sein. Abhängig von den Ergebnissen entscheidet der Qualitätsausschuss dann, ob noch etwas verändert oder sogar ein neues Projekt folgen muss. In jedem Fall müssen im Anschluss noch Qualitätsvereinbarungen, -Richtlinien und  eine Darstellungs-Vereinbarung für die ambulanten Dienste erarbeitet werden.

Weitere Informationen finden Sie auf der Internetseite des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS):

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Kommentar aus Verbrauchersicht

Die Reform des „Pflege-TÜV“ war überfällig. Die Aufbereitung der Ergebnisse war nicht nutzerfreundlich, man konnte nicht sortieren, in Bezug setzen oder Einzelergebnisse filtern. An der Stelle kann man Verbesserungen erwarten, auch wenn wir noch nicht genau wissen, wie es letztlich aussehen soll.

Es ist aber auch zu begrüßen, dass man bei der Reform den Kern der externen Qualitätsprüfungen beibehalten hat. In unserer Beratungspraxis haben wir immer wieder festgestellt, dass die Ergebnisse hilfreich waren. So finden sich häufig Übereinstimmungen zwischen Beratungsfall, etwa ein Problem bei der Medikation, und den Ergebnissen der Prüfung. Die hervorstechende, aber irreführende Gesamtnote machte es aber den Ratsuchenden meist unmöglich, den Ergebnissen Vertrauen zu schenken. Eine tiefgreifende Reform war daher unumgänglich.

Dass die externen Prüfungen um interne Ergebnisindikatoren ergänzt werden, hat den Vorteil, dass damit eine Vollerhebung stattfindet und nicht mehr nur die Stichprobe überprüft wird. Wie die Ergebnisse sind und inwieweit das Vorgehen umgesetzt wird, bleibt abzuwarten.

Neben diesen positiven Ansätzen gibt es aber auch einige Punkte, die aus Verbrauchersicht kritikwürdig erscheinen. Hier gilt es, in den nächsten Monaten genau hinzuschauen.

Einbeziehung der Verbrauchersicht

Grundlegendes Problem des Pflegesystems – von Beginn bis heute – ist die mangelnde Einbeziehung der Verbraucher, der Betroffenen in die Entscheidungen. Zwar waren bei den Verhandlungen Vertreter der Verbraucherorganisationen anwesend. Sie haben im Pflegequalitätsausschuss jedoch keine Mitbestimmungsrechte. Hier verabreden also Pflegekassen und Anbieter, welche Kriterien und Vorgehensweisen für die Qualitätsprüfungen vorgesehen sind und wie die Darstellung der Ergebnisse erfolgt. Die Einflussmöglichkeiten der Verbraucher sind hier nur gering. Für die Zukunft fordert der BIVA-Pflegeschutzbund, dass der Verbraucher mit mehr Mitbestimmungsrechten in diese Entscheidungsprozesse eingebunden wird.

Null-Fehler-Toleranz

Auf einer Informationsveranstaltung des MDK am 27. März 2019 in Berlin hat Herr Dr. Wingenfeld, der maßgeblich für die Definition der Qualitätskriterien des neuen Systems beteiligt ist, gesagt: „Nicht jedes unerwünschte Ereignis lässt sich vermeiden, aber die Häufigkeit lässt sich reduzieren“. Die Architekten des neuen Systems bauen darauf, dass durch die Selbstkontrolle automatisch eine Verbesserung der Pflege eintritt. Es ist eine nachvollziehbar pragmatische Einstellung, dass man meint, dass unerwünschte Ereignisse auftreten – gerade wenn man berücksichtigt, dass Menschen die Pflege durchführen. Aber gerade weil die zu Pflegenden in hohem Maße abhängig sind und durch schlechte Pflege geschädigt werden können, muss aus Sicht des BIVA-Pflegeschutzbundes eine Null-Fehler-Toleranz gelebt werden. Es heißt also nicht nur, unerwünschte Ereignisse zu reduzieren – aus Sicht eines Verbrauchers darf es diese Ereignisse erst gar nicht geben. Wo Menschen sind, passieren immer auch Fehler. Man sollte diese aber nicht von vornherein zur Norm erheben.

Zweijährliche Prüfungen

Eine Einrichtung wird im Laufe eines Jahres nicht nur vom MDK geprüft, sondern ist auch zusätzlichen Prüfungen unterlegen (z. B.  von der zuständigen Heimaufsicht und dem Gesundheitsamt). Um die Anzahl der Prüfungen in einer Einrichtung zu reduzieren, ist geplant, auf eine zweijährliche Regelprüfung umzustellen, sofern die gemeldeten Werte gleichbleibend gut sind und es anderweitig keine Auffälligkeiten gibt. Dies sieht der Pflegequalitätsausschuss als „Ansporn für gute Qualität“. Die Belohnung für gute Qualität ist, dass durch eine „gesparte“ Prüfung mehr Zeit für die Pflege zur Verfügung steht.

Mehr Zeit für Pflege klingt auch für Verbraucher zunächst gut. Was aber ist, wenn es Mängel gibt, die erst nach erfolgter Qualitätsprüfung auftreten? Aus Verbrauchersicht muss klar definiert und nachvollzogen werden, welche Auswertungsalgorithmen es rechtfertigen, den Prüfrhythmus umzustellen. Auch ist leider nicht zu unterschätzen, dass es in jedem System Missbrauchsmöglichkeiten gibt. Man kann sicherlich auch in dem neuen System Wege finden, es zu manipulieren. Die Erfassung der Daten liegt ab November 2019 allein in der Hand der Einrichtung. Wird die Erfassung durch die MDK-Prüfung bestätigt und treten erst danach Qualitätsmängel auf, würden diese Mängel schlimmstenfalls erst nach zwei Jahren auffallen.

Dies ist insbesondere deswegen Grund zur Sorge, weil es gleichzeitig in einigen Bundesländern (Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen) Ansätze gibt, die Prüfungen der Aufsichtsbehörden ebenfalls zu reduzieren oder pflegerische Bereiche nicht mehr zu prüfen. Doppelprüfungen zu minimieren ist gut, allerdings muss dies sorgsam koordiniert werden. Die Plausibilitätsprüfungen durch Algorithmen können auch hierbei eine große Rolle spielen. Es muss z. B. sichergestellt werden, dass auch anlassbezogene Prüfungen entsprechend einbezogen werden.

Beratungsansatz

Die Prüfer vom MDK folgen mit der Einführung des Systems einer neuen „Prüfphilosophie“, die verstärkt auf einen Beratungsauftrag baut. Es ist grundsätzlich gut, wenn die Kommunikation zwischen Prüfer und Geprüftem auf einer vertrauensvollen Zusammenarbeit beruht und Hinweise für die Lösung einer Mängelbeseitigung gegeben werden.

Was ist jedoch mit „beratungsresistenten“ Gesprächspartnern? Wie kann und wird sichergestellt, dass Mängel tatsächlich vollständig und schnellstmöglich behoben werden? Werden die Sanktionsmöglichkeiten konsequent eingesetzt? Die BIVA-Beratungspraxis zeigt leider, dass selbst bei mehrfacher Intervention nicht immer die erforderlichen Veränderungsprozesse entsprechend schnell eingeleitet werden. Allein durch Beratung werden Probleme nicht immer gelöst. Ein Sanktionssystem muss es leider für die Fälle geben, wo Mängel nicht beseitigt werden. Der Verbraucher braucht auch hier Transparenz, z. B. in Form einer Veröffentlichung von Maßnahmen und Häufigkeiten der Mängelbehebung.

Ausnahmen von der Prüfung

Bei der Erfassung der Pflegequalität sind z. B. Menschen im Sterbeprozess ausdrücklich ausgenommen. Das ist verständlich, um diese Personen in ihrer Situation nicht zusätzlich zu belasten. Bedauerlicherweise ist aber nicht auszuschließen, dass es Fälle gibt, bei denen die Menschen gerade durch schlechte Pflege sterben. Und sollten diese Fälle nicht gerade begutachtet werden, um schwere Pflegefehler zu identifizieren, um für Abhilfe sorgen zu können?

Vergleichende Qualitätsbewertung

Nach dem neuen Prüfsystem gibt es keine absoluten Standards für einen Wert, der für eine optimale Versorgung steht. Man geht also davon aus, dass sich gute Pflege nicht in einem Wert – wie bislang mit den Noten versucht – belegen kann. Vor dem Hintergrund der wenig aussagekräftigen Pflegenoten ist das nachvollziehbar. Anstatt aber die Messskala anzupassen – etwa insofern, dass die Erfüllung der Mindeststandards nicht mehr 1,0, sondern 3,0 bedeutet –, werden die Prüfergebnisse in Zukunft in einen relativen Bezug gesetzt. Das bedeutet im Prinzip, dass bei einem niedrigen Durchschnittswert das beste Ergebnis immer noch bedeuten kann, dass es Fehler bei der Pflege gibt.

Fehlende Kriterien?

Was sich durch das neue Prüfsystem ändert, ist die Vorgehensweise und die Art der Erfassung der Daten. Grundlage sind jedoch die pflegerischen Aspekte – und somit weitestgehend die gleichen Kriterien für die Pflege. Mit der Beurteilung einiger Kriterien tut man sich schwer, weil es keine definierten Standards gibt (bspw. Kontraktur). Diese werden von der Erfassung ausdrücklich ausgeschlossen. Man sollte schnellstmöglich prüfen, welche Pflegekriterien zur Beurteilung von guter Pflege wichtig sind und hierfür die Standards schaffen. Die neuen Pflegequalitätsprüfungen muss man also nach wie vor so verstehen, dass sie „nur“ vordefinierte Kriterien beurteilen, die für den Einzelfall ggf. nicht ausreichend oder genügend relevant sind.

Einsichtnahme von Angehörigen in die Datenerfassung

Dem BIVA-Pflegeschutzbund liegen derzeit keine Informationen vor, ob die Betroffenen oder Angehörigen ein Recht auf Einsichtnahme der erfassten Daten haben. Sollte dies nicht der Fall sein, muss man diese Möglichkeit schaffen. Dies ist eine zusätzliche Kontrollmöglichkeit, die korrekte Erfassung der Pflegequalität durch die Einrichtungsmitarbeiter zu gewährleisten. Sollte es eine Einsichtsmöglichkeit geben, ist jeder Angehörige und Betroffene aufgefordert, diese Chance wahrzunehmen und sich aktiv einzubringen.

Datenschutz

Seit der Einführung der Datenschutz-Grundverordnung ist vermutlich jeder schon einmal mit dem Datenschutzthema konfrontiert worden. Durch die Einführung der neuen Qualitätsprüfungssystematik ist jede betroffene Einrichtung gezwungen, die Daten elektronisch zu erfassen und an eine Datenauswertungsstelle zu übermitteln. Zwar gibt es Beschreibungen, wie die Namen der Bewohner verschlüsselt werden. Es ist jedoch wünschenswert, dass auch hier für Transparenz gesorgt wird, indem der Verbraucher ohne große Aufwände eine allgemein verständliche Erläuterung erhält, wie die Datenerfassung und der Datentransfer gesichert sind, so dass keine personenbezogenen Daten an Dritte gelangen.

 

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