Freitag, 30. August 2019

Medizinische Behandlungspflege zahlt je nach Sachlage die Krankenkasse

Gleich vier Gerichtsurteile haben sich im letzten halben Jahr damit beschäftigt, ob die Kosten der medizinischen Behandlungspflege durch die Krankenkasse übernommen werden müssen.

Medizinische Behandlungspflege in einer Demenzwohngruppe

In den drei Fällen, die das Bayerische Landessozialgericht zu entscheiden hatte, ging es um Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, die gegenüber Bewohnern einer Senioren- und Demenzwohngruppe zu erbringen sind. Das Gericht entschied, dass in diesen Fällen die Leistungen auch dann gegenüber der Krankenkasse abzurechnen sind, wenn es sich um durch medizinische Laien durchführbare Maßnahmen handelt.

Es ging dabei um das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, Blutzuckermessungen und Medikamentengaben, wobei diese Maßnahmen vom beauftragten ambulanten Pflegedienst durchgeführt wurden. Die jeweils zuständige Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für diese Leistungen mit dem Argument ab, dass dafür keine medizinische oder pflegerische Fachkunde erforderlich sei und daher auch z.B. von Betreuungspersonal vorgenommen werden könnten. Damit käme eine Abrechnung über die Pflegekasse in Betracht.

Dieser Argumentation folgte das Gericht nicht. Der Anspruch gegenüber der Krankenkasse bestünde auch bei einfachster medizinischer Behandlungspflege, die auch von medizinischen Laien geleistet werden könnte. Dies treffe auf die hier in Rede stehenden Maßnahmen Medikamentengabe, Blutzuckermessung oder das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen zu. Voraussetzung sei jedoch, dass eine ärztliche Verordnung vorläge.

Ein Anspruch gegen die Krankenkasse könne allerdings dann entfallen, wenn die oben genannten Leistungen z.B. durch entsprechende Vereinbarungen in einem Betreuungsvertrag zu erfüllen sind.

Medizinische Behandlungspflege im Rahmen der häuslichen Pflege

In einem Fall des Hessischen Landessozialgerichts war über langfristig verordnete Blutzuckermessungen zu entscheiden. Der an Diabetes erkrankte Patient wurde aus besonderen Gründen im Rahmen der häuslichen Pflege ärztlich versorgt. Der behandelnde Arzt verordnete neben anderen Maßnahmen auch Blutzuckermessungen für einen Zeitraum von einem Jahr. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme hier mit dem Argument ab, es handele sich um routinemäßige Dauermessungen.

Dem folgte das Gericht nicht. Gemäß der Richtlinie für Häusliche Krankenpflege seien in begründeten Ausnahmefällen auch nicht im Leistungsverzeichnis der Krankenkasse aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege verordnungs- und genehmigungsfähig. Ein solcher Ausnahmefall liege hier vor, weil die Blutzuckerwerte erheblich geschwankt hätten und es sich daher nicht um eine routinemäßig durchführbare Blutzuckermessung handele. Diese Messungen seien daher wichtige Grundlage für die Berechnung der zu verabreichenden Insulingabe und auch wegen weiterer Grunderkrankungen des Patienten von geeigneten Pflegekräften durchzuführen. Weiterhin seien diese Maßnahmen im konkreten Fall erforderlich und wirtschaftlich vertretbar.

Fazit

Die o.g. Fälle zeigen einmal mehr, dass es im jeweiligen Einzelfall schwierig zu entscheiden ist, ob die Kosten von Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege über die Kranken- oder die Pflegekassen abzurechnen sind. Daher sollten Sie ablehnende Entscheidungen im Zweifelsfall immer durch eine fachlich versierte Person überprüfen lassen. Die Entscheidungen sind bei der Versorgung in einer vollstationären Pflegeeinrichtungen nicht relevant, da hier die Kosten der medizinischen Behandlungspflege im Rahmen der sonstigen Pflege erbracht und abgerechnet werden.

Bayerisches Landessozialgericht, Urteile vom 20.08.2019, L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.02.2019, L 8 KR 443/17