Donnerstag, 29. November 2018

Krankenkassen müssen schnell über Leistungsanträge entscheiden

Kalender und Sanduhr mit blauem SandKrankenkassen müssen innerhalb von drei Wochen über den Antrag eines Versicherten auf Kostenübernahme für eine Behandlung entscheiden. Wenn noch das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) eingeholt werden muss, ist die Entscheidung innerhalb von fünf Wochen zu treffen.
Dies entschied das Bundessozialgericht in zwei Fällen am 24.04. und 06.11.2018.

Werden diese Fristen nicht eingehalten, gilt der Antrag auf Kostenübernahme als genehmigt. Die  Krankenkasse muss in diesem Fall die Kosten der Behandlung übernehmen. Dies regelt § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V.

Im ersten Fall beantragte eine Versicherte nach einer massiven Gewichtsabnahme die Kostenübernahme von Hautstraffungsoperationen. Die Krankenkasse lehnte dies aber nach Einholung eines MDK-Gutachtens ab. Die Begründung der Kasse: Es liege keine behandlungsbedürftige Erkrankung vor. Sie erklärte dies gegenüber der Versicherten aber erst nach Ablauf von fünf Wochen, weil die MDK-Begutachtung selbst auch erst nach Fristablauf erfolgte.
Die Krankenkasse begründete ihre Absage außerdem mit dem Argument, dass die beantragte Operation nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen gehöre.
Dieses Argument ließ das Bundessozialgericht jedoch nicht gelten:
Es genüge, wenn ein hinreichend bestimmter Antrag gestellt werde, über den nicht rechtzeitig entschieden werde. Ebenso sei der Krankenkasse anzulasten, dass die Versicherte über die Fristüberschreitung nicht rechtzeitig informiert wurde.

Auch im zweiten Fall holte die Krankenkasse ein MDK-Gutachten ein, um über den Kostenübernahmeantrag eines an Krebs erkrankten Versicherten zu entscheiden.
Die Kasse lehnte daraufhin den Antrag auf Zahlung einer Immuntherapie später als drei Wochen nach Antragstellung ab. Sie versäumte jedoch, den Versicherten über das benötigte MDK-Gutachten zu informieren.
Auch hier ließ das Gericht das Argument, die Immuntherapie würde nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse unterliegen, nicht gelten. Denn trotz der Einholung eines MDK-Gutachtens habe hier die kürzere Drei-Wochen-Frist gegolten, weil der Versicherte über die Einholung des Gutachtens nicht rechtzeitig informiert wurde.

In beiden Fällen ist die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für die beantragten Behandlungen verurteilt worden.

Bundessozialgericht, Urteile vom 06.11.2018, B 1 KR 13/17 R und B 1 KR 30/18 R

 

Abbildung: Brian A Jackson / shutterstock .com