Freitag, 27. März 2015

Kosten bei künstlicher Ernährung (Sondenernährung)

Zahlreiche Bewohner von Pflegeeinrichtungen bedürfen aufgrund einer Erkrankung oder Behinderung, die eine Nahrungsaufnahme auf natürlichem Weg erschweren oder unmöglich machen, einer besonderen Form der Ernährung. So leiden ältere Menschen häufiger an Appetitlosigkeit und einem verminderten Hungergefühl. Im schlimmsten Fall hören sie auf zu essen. Demenziell erkrankte Menschen „vergessen“ unter Umständen mit zunehmender Erkrankung, dass und wie man isst. Erkrankungen wie beispielsweise ein Schlaganfall können mit Schluckproblemen einhergehen.

Formen der künstlichen Ernährung

Wenn ein Mensch längere Zeit nicht ausreichend essen kann, darf oder will, droht Mangelernährung. In einem solchen Fall kann ein Arzt eine enterale Ernährung über den Magen-Darm-Trakt empfehlen (griech. von „enteron“ = Darm). Voll bilanzierte enterale Nahrungen enthalten alle Nährstoffe, die man zur dauerhaften Ernährung benötigt, also Eiweiß, Kohlenhydrate und Fette, aber auch alle Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente. Wenn ein Patient aufgrund einer Erkrankung im Halsbereich nicht mehr schlucken kann, erhält er die Nahrung durch eine Sonde. Die Sonde wird entweder vorübergehend durch die Nase in den Magen geführt oder sie wird dauerhaft durch eine kleine Einstichstelle durch die Bauchdecke in den Magen oder Dünndarm gelegt (sog. Sondenernährung). Es gibt jedoch auch Fälle, bei denen ein Patient nicht über den Magen-Darm-Trakt ernährt werden kann, zum Beispiel bei einer entzündlichen Darmerkrankung oder nach einer Darmoperation. Der Patient erhält die Nährstoffe dann mittels Infusionen direkt in die Blutbahn injiziert. Herkömmliche Nahrung nehmen diese Patienten in den meisten Fällen nicht mehr zu sich. Allenfalls Flüssigkeiten oder hin und wieder nahezu flüssige Nahrung wie beispielsweise Joghurt werden ihnen gereicht. Die Schluckfähigkeit wird immer wieder getestet und trainiert, wenn eine Chance zur Wiederherstellung dieser besteht.

Berechnung der Verpflegungskosten

Muss ein Bewohner dauerhaft mittels einer Sonde ernährt werden, stellt sich die Frage, wie zukünftig die Verpflegungskosten abgerechnet werden. Häufig weisen die Abrechnungen auch dann Verpflegungskosten aus, wenn der Bewohner gar nicht mehr an den Mahlzeiten teilnehmen kann. Dies wirft nachvollziehbar Fragen auf: Besteht die vertragliche Zahlungspflicht, die im Wohn- und Betreuungsvertrag festgelegt ist, auch weiterhin, wenn die Aufnahme herkömmlicher Nahrung nicht mehr möglich ist?

Die für die einzelnen Leistungen zu zahlenden Entgelte werden in Pflegesatzverhandlungen zwischen den Einrichtungsträgern und den Kostenträgern verhandelt. So auch das Entgelt für die Verpflegung. Es handelt sich dabei um Pauschalsätze aufgrund vorangegangener Kalkulationen der Einrichtungsträger. Diese rechnen regelmäßig die durchschnittlichen Kosten für die Verpflegung entsprechend der durchschnittlichen Belegung ihrer Einrichtung hoch. Eine bewohnerindividuelle Berechnung findet dabei nicht statt. Es bleibt also unberücksichtigt, ob ein Bewohner viel oder wenig verzehrt. Die Kalkulation erfolgt auf Grundlage eines Solidarprinzips, indem alle Bewohner einer Einrichtung den gleichen Anteil an den Kosten für die Verpflegung zahlen. Dabei ist zu bedenken, dass nicht nur die reinen Lebensmittel einzukaufen sind, sondern auch zahlreiche Arbeitskräfte, vom Koch über das Küchenpersonal bis zur Pflegekraft, bei der Nahrungsaufnahme behilflich sind. Diese Leistungen lösen Kosten aus, die mit dem Entgelt für die Verpflegung ebenfalls ausgeglichen werden. Dazu werden im Rahmen der Kalkulation kostendeckende Tagessätze ermittelt. Das vereinbarte Entgelt orientiert sich an durchschnittlichen Werten. Jeder Bewohner zahlt entsprechend einem Differenzierungsverbot das gleiche Entgelt für die Leistung. Die Inrechnungstellung eines vollständigen Verpflegungssatzes aufgrund des Solidarprinzips bei Bewohnern, die mittels einer Sonde ernährt werden, erscheint aber aufgrund der Tatsache, dass diese Bewohner gar nicht an der Verpflegung teilnehmen, nicht sachgerecht. Entsprechend entschied dies auch bereits im Jahr 2004 der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 04.11.2004 (BGH AZ III ZR 371/03) in Fortführung zu seinem Urteil vom 22.01.2004 (Az. III ZR 68/03). Diese Entscheidung wurde in der Folgezeit mehrfach von verschiedenen Gerichten bestätigend aufgegriffen.

 Anrechnung ersparter Aufwendungen bei Sondennahrung

Die enterale Ernährung ist eine vom Arzt angeordnete medizinisch indizierte Behandlung. Die Kosten für die verordnete enterale Nahrung selbst, werden daher von den Krankenkassen bezahlt. Die Einrichtung kann diese Kosten demnach nicht in Rechnung stellen. Das Verabreichen der Sondennahrung ist mit einem besonderen Pflegeaufwand verbunden, der den Einsatz ausgebildeter geschulter Pflegekräfte erfordert. Im Gegensatz zum Anreichen der Nahrung bei einzelnen Bewohnern, die nicht mehr selbständig essen können, dürfen hierzu keine Hilfskräfte eingesetzt werden. Die Tätigkeit des Verabreichens enteraler Nahrung geht aber, da es Pflegeleistungen sind, in den Pflegesätzen auf. Verpflegungskosten dürfen dafür nicht berechnet werden.

Im Hinblick auf den eingegangenen Wohn- und Betreuungsvertrag und die damit verbundene Zahlungspflicht des Bewohners ist nach Auffassung des BGH auf den Vertragstyp einzugehen. Ein Wohn- und Betreuungsvertrag ist aufgrund seiner Komplexität ein gemischter Vertrag, der verschiedene rechtliche Elemente enthält. So bildet unter anderem das Dienstrecht einen Schwerpunkt, weil Dienste erbracht werden, die zu entgelten sind. Hier ist die Regelung des § 615 Satz 2 BGB von Bedeutung, nach der sich der Dienstverpflichtete bei einer Nichtabnahme der Dienste den Wert der dadurch ersparten Aufwendungen anrechnen lassen muss. Das bedeutet im Fall der Sondenernährung, dass die Einrichtung durch die Nichtverpflegung der Bewohner Aufwendungen einspart, die sie sich anrechnen lassen muss. Es gibt keine Grundlage für eine Berechnung des vollen Verpflegungsgelds, wenn der Bewohner aus Gründen, die mit seiner Lebenssituation zwingend verbunden sind, die normale Verpflegung nicht entgegennehmen kann. Der Pflegeheimträger kann sich auf eine solche Situation einstellen. Wenn die Verpflegung vollständig bezahlt werden müsste, läge eine doppelte Abrechnung vor. Die Einrichtung ist daher verpflichtet, sich die bei der Verabreichung von enteraler Ernährung ersparten Aufwendungen für die „normale“ Essenszubereitung anrechnen zu lassen. Das bedeutet, dass die Kosten für die „normale“ Verpflegung aus dem Einrichtungsentgelt heraus gerechnet werden müssen. Schließlich fallen Kosten, etwa für Nahrungsmittel, gar nicht an. Der BGH hat in seinen Urteilen vom 22.01.2004 und 04.11.2004 betont, dass es nicht gerechtfertigt sei, dass Bewohner von Einrichtungen, die mit Sondennahrung verpflegt werden müssen, zu einem Solidarausgleich für die Vergütung der Verpflegung herangezogen werden, die sie aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation nicht in Anspruch nehmen können. Der Betreiber der Einrichtung hat daher die Pflicht, die ersparten Verpflegungsaufwendungen bei ausschließlicher Sondenernährung des Bewohners zu erstatten, bzw. aus der Abrechnung herauszurechnen. Die Höhe dieser ersparten Aufwendungen richtet sich nach der jeweiligen Kostengestaltung der Einrichtung. In den von der Rechtsprechung entschiedenen Fällen wurde ein Betrag von 3,50 Euro/Tag nicht beanstandet (mittlerweile geht man von bis zu 4,90 Euro/Tag aus). Im Einzelfall kann es natürlich Abweichungen geben. Wenn neben der enteralen Ernährung z.B. noch Getränke zubereitet und verabreicht werden, entstehen der Einrichtung dadurch Kosten, die wiederum von den Bewohnern zu bezahlen sind. Dadurch können sich die ersparten Aufwendungen des Trägers vermindern bzw. der Betrag, der gut zu schreiben ist, verringern.

Unwirksame Vertragsklauseln und Erstattungsanspruch

Wohn- und Betreuungsverträge beinhalten mittlerweile häufig Vereinbarungen zur Kostenerstattung bei Sondenernährung. Die Verträge liegen in der Regel in vorgefertigter Fassung vor und werden so den (zukünftigen) Bewohnern präsentiert. Es handelt sich dabei um „Musterverträge“. Diese unterliegen damit den Vorschriften über allgemeine Geschäftsbedingungen (§§ 305ff. BGB). Falls ein Vertrag eine Klausel enthält, nach der auch bei enteraler Ernährung der volle Verpflegungssatz zu zahlen ist, obwohl keine oder nur in geringem Umfang sonstige Verpflegung eingenommen wird, oder der Einrichtungsträger sich auf eine Zahlungspflicht mangels anderweitiger Vereinbarungen beruft, verstößt dies gegen die Grundsätze aus § 615 Satz 2 BGB (unangemessene Benachteiligung der Betroffenen). Daher ist eine solche Klausel bzw. Abrechnung unwirksam. Hat ein Bewohner, der mittels einer Sonde ernährt wird, bereits den vollen Verpflegungssatz gezahlt, hat er gegenüber der Einrichtung einen Erstattungsanspruch in Höhe der ersparten Aufwendungen. Die Erstattungsansprüche unterliegen der Verjährung, d.h. nach Ablauf der Verjährungsfrist kann die Einrichtung die Erstattung verweigern. Die Verjährungsfrist für Erstattungsansprüche beträgt gemäß § 195 BGB drei Jahre. Sie beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem der Erstattungsanspruch entstanden ist.