Montag, 09. November 2015

Höherstufung abgelehnt – Muss ich widersprechen?

Steigt der Hilfebedarf eines pflegebedürftigen Menschen, wird in der Regel ein entsprechender Antrag auf Höherstufung in eine höhere Pflegestufe bei der Pflegekasse gestellt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kommt daraufhin zu den Antragstellern und begutachtet diese. Ist der Wunsch, eine höhere Pflegestufe und damit mehr Leistungen zu erhalten, im ambulanten Bereich nachvollziehbar groß, scheuen viele Bewohner stationärer Einrichtungen bzw. deren bevollmächtigte Angehörige diesen Schritt, weil sie dadurch einen erheblichen Anstieg der Kosten für den Eigenanteil des Bewohners fürchten. In der Folge zögern die Bewohner und Angehörigen die Antragstellung zur Begutachtung zwecks Höherstufung gerne heraus und versuchen die Höherstufung zu verhindern. Dies manchmal auch vor dem Hintergrund, dass sie im Gegensatz zu der Einrichtung gar keinen Bedarf dafür sehen. Einrichtungen und Bewohner bzw. Angehörige haben hier, durchaus nachvollziehbar, in einigen Fällen gegenläufige Interessen.

Wird eine Begutachtung durchgeführt und folgt ein entsprechender Bescheid, kann der Antragsteller gegen diesen einen Widerspruch einlegen und die Überprüfung der Feststellung fordern. Wurde in dem Fall, dass ein Bewohner bzw. Angehöriger die Höherstufung eines Einrichtungsbewohners nicht wünscht, die Höherstufung auch tatsächlich versagt, wird der Betroffene nachvollziehbar kein Interesse an einem Widerspruch haben und entsprechend untätig bleiben. Es gibt aber immer wieder die Situation, dass die Einrichtungen in diesen Fällen auf die Einlegung eines Widerspruchs seitens des Antragstellers drängen. Dazu ist der Antragsteller aber nicht verpflichtet. Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 07.10.2010 (Az.: B 3 P 4/09 R) entschieden, dass ein Einrichtungsbetreiber den antragstellenden Bewohner/ Angehörigen nicht zwingen kann, einen Widerspruch einzulegen, wenn er den Bescheid des MDK bestandskräftig werden lässt oder einen Widerspruch nicht ernsthaft betreibt.

Der Einrichtungsträger kann nicht selbst bei der Pflegekasse die Eingruppierung eines Bewohners in eine höhere Pflegestufe beantragen; dafür fehlt ihm die Antrags- und Klagebefugnis. Dies vor dem Hintergrund, dass die Vorschriften über die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Einordnung in die Pflegestufen sowie über den Anspruch auf vollstationäre Heimpflege allein dem Interesse der Versicherten und nicht dem Schutz der Einrichtungsträger dienen. Jedoch umfasst deren Anspruch auf leistungsgerechte Vergütung auch das Recht auf eine zutreffende Einstufung des Pflegebedarfs des Versicherten. Insoweit besteht ein Interessengegensatz zwischen dem Anspruch des Einrichtungsträgers auf leistungsgerechte Vergütung und der dazu notwendigen Höherstufung des Bewohners und dessen Bestreben, dies zur Abwendung einer höheren Zuzahlung aus eigenen Mitteln gerade zu vermeiden.

In dem Fall, dass der Bewohner keinen Widerspruch einlegen will, kann die Einrichtung daher nur selbst tätig werden, indem sie eine Vergütungsklage gegen die Pflegekasse betreibt, in deren Rahmen die Einstufung des Bewohners auf ihre Richtigkeit zu überprüfen ist. Als zugelassene Pflegeeinrichtung sind die Einrichtungsträger den Pflegekassen gegenüber zur pflegerischen Versorgung der Versicherten nicht nur befugt, sondern auch verpflichtet (vgl. § 72 Absatz 4 Satz 2 SGB XI). Soweit aber die Pflegeeinrichtung ihrem öffentlich-rechtlich begründeten Versorgungsauftrag nachkommt, und in Erfüllung der Sachleistungsverpflichtung der Pflegekasse die Versorgung der Versicherten übernimmt, hat sie einen durch Art 12 Absatz 1 GG geschützten Anspruch auf angemessene Vergütung ihrer Leistungen und dementsprechend verfahrensrechtlich nach Art 19 Absatz 4 in Verbindung mit Art. 12 Absatz 1 GG auch Anspruch darauf, die hierfür maßgebenden Entscheidungen der Pflegekassen zur gerichtlichen Überprüfung stellen zu können. Dieses Recht wäre verletzt, wenn den Einrichtungen keine Möglichkeit zur Überprüfung der für ihren Vergütungsanspruch maßgeblichen Pflegestufenzuordnung offen stünde. Diese Rechtsschutzmöglichkeit befreit die Einrichtungsträger indes nicht davon, die in dem aufgezeigten Dreiecksverhältnis zum Schutz der Bewohner erlassenen Vorschriften einzuhalten.