Sonntag, 22. Mai 2016

Gastkommentar: Was heißt hier „Teilkasko“?

Medizinische Versorgung in Pflegeeinrichtungen

Medizinische Versorgung – Eine zentrale Aufgabe in Pflegeeinrichtungen

Stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes haben sich in den letzten Jahren zu einem Versorgungsschwerpunkt entwickelt, in denen verstärkt Bewohnerinnen und Bewohner wegen komplexer Krankheiten vorzufinden sind. Deshalb bedürfen sie zusätzlich einer integrierten kontinuierlichen medizinischen Behandlung. Die hier zu erbringenden medizinischen Behandlungsmaßnahmen sind durch das Pflegeversicherungsgesetz nicht abgedeckt. Zu den Leistungen der Pflegekassen zählen nur die Kosten für pflegebedingte Aufwendungen (Grundpflege), für Aufwendungen der sozialen Betreuung und (systemwidrig) für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Medizinische Behandlungspflege, die eine Einrichtung immer auf Anordnung des behandelnden Arztes erbringen muss, sind z. B. Injektionen, Blutdruckkontrolle, Temperaturkontrolle, Tropfen, Salben bzw. Spülungen der Augen und Ohren, Spülung/Instillation beiliegendem Katheter, Einlauf (Klysma, Darmspülung, Mikroklyst), Physikalische Maßnahmen z. B Kälte/Wärme-Anwendung, Trachealkanülenwechsel, Urostomaversorgung, PEG- Versorgung, Anus praeter-Versorgung, Behandlungspflege bei Beatmungspatienten, usw. Diese nicht vollständige Auflistung der Formen von Behandlungspflege zeigen auf, dass sich im letzten Jahrzehnt die medizinischen Behandlungsoptionen in den Pflegeeinrichtungen sehr stark verändert bzw. erweitert haben. Diese machen sich auch in dem zeitlichen und fachlichen Mehraufwand der Behandlungspflege fest.

Die unverzichtbare unmittelbare Einbeziehung des jeweiligen Hausarztes der Bewohner zur Abklärung der (veränderten) Diagnose und der (Neu-)Anordnungen der von der Einrichtung durchzuführenden Behandlungspflege ist dadurch erschwert, dass diese derzeitige hausärztliche Versorgungsstruktur eine Präsenz (Beispiel in Form von regelmäßigen Visiten in der Einrichtung) nicht vorsieht. Sofern der Hausarzt dann nicht zur Verfügung steht, muss die Einrichtung ggf. auf Notarztregelungen zurückgreifen.

Das Pflegeversicherungsgesetz als eigenständiger Versicherungszweig tangiert also den Leistungsbereich des Krankenversicherungsgesetzes, mit Ausnahme der von der Einrichtung zu leistenden Behandlungspflege, nicht. Insofern kommt es vielfach zu Missverständnisse oder falschen Erwartungen zwischen Bewohner (Angehörige, Betreuer) und der Pflegeeinrichtung, wenn es konkret um die Sicherstellung der medizinischen Behandlung in Pflegeeinrichtungen geht.

Vor dem Hintergrund dieses veränderten Versorgungsbedarfs werden die Forderungen nach neuen, verbindlichen Kooperationsformen zwischen den stationären Leistungserbringern aus dem Pflegebereich und den Leistungserbringern des ambulanten medizinischen Versorgungsbereichs immer dringlicher. Hierdurch könnte die Situation behandlungsbedürftiger Bewohner von Pflegeeinrichtungen wesentlich verbessert werden.

Was muss sich ändern?

Das Nebeneinander beider Versorgungsstrukturen ist vor dem Hintergrund der veränderten Bewohnerstruktur nicht mehr zeitgemäß. Dies kann ein Beispiel veranschaulichen: Nehmen wir an, ein Bewohner ist Diabetiker mit offenen Beinen. Der Besuch des Arztes, den er frei wählen kann, ist im Rahmen des Hausarztmodells Leistung der Krankenversicherung. Muss er in fachärztliche Behandlung (Diabetologe), ist dies ebenfalls eine Krankenkassen-Angelegenheit. Gibt dieser hinzugezogene Facharzt die Anweisung, dass die offenen Beine verbunden werden müssen, so ist dies Teil der Behandlungspflege, die die Einrichtung durch eine Pflegefachkraft zu erbringen hat. Die einzunehmenden Medikamente werden bei der Apotheke der Wahl oder der Vertragsapotheke der Einrichtung bestellt. Bei der Inanspruchnahme von Fachärzten bestehen vielfach zusätzliche Schwierigkeiten, wenn diese nicht bzw. nicht zeitnah in der Pflegeeinrichtung erfolgen

Auch wenn das Pflegeversicherungsgesetz festlegt, dass eine zugelassene Pflegeeinrichtung ihre Leistungen entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfüllen hat, ersetzt dies nicht den gesetzlichen Anspruch auf umfassende medizinische Versorgung. Dies kann nur durch eine strukturelle Zusammenarbeit zwischen der stationären Pflegeeinrichtung und dem ambulanten medizinischen Versorgungssystem erreicht werden. Auf Grund der oben beschriebenen besonderen Rolle der ärztlichen Mitwirkung bei der Leistungsgewährung der Krankenversicherungsleistungen kommt der Sicherstellung der ärztlichen/zahnärztlichen Mitwirkung eine zentrale Bedeutung zu. Der Bundesgesetzgeber sieht hier selbst Handlungsbedarf und hat u.a. in dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der GKV (GKV-Versorgungsstrukturgesetz, in Kraft getreten am 23.07.2015) Regelungsmöglichkeiten vorgegeben. Diese werden wegen des Fehlens von Sanktionsmaßnahmen bei Nichterfüllung bisher kaum beachtet.

Dies gilt vor allem auch für die Einrichtungsträger, die sich bislang nicht in der Verantwortung bzw. Mitverantwortung sehen, solche Strukturen ggf. selbst anzustreben, wenn die erforderliche medizinische Versorgung ihrer behandlungsbedürftigen Bewohner nicht gewährleistet ist

Probleme als Folge der „Teilkasko“-Versicherung?

In der öffentlichen Diskussion wird immer wieder argumentiert, die Pflegeversicherung sei eine Teilkaskoversicherung. Dem Bürger wird dabei suggeriert, als sei das Fehlen einer umfassenden Regelung im Pflegeversicherungsgesetz dem Umstand der Unzulänglichkeit der medizinischen Versorgung in diesem Bereich geschuldet. Man verschleiert mit dieser Argumentation den Umstand, bei Verabschiedung des Pflegeversicherungsgesetzes für den stationären Pflegebereich die strukturellen Auswirkungen zur gesetzlichen Krankenversicherung versäumt zu haben.

Die jetzigen Versuche des Gesetzgebers solche Anpassungen nachträglich vorzunehmen, erfordern für alle Beteiligten eine verbindliche Verpflichtung, entsprechende Regelungen oder Vereinbarungen zeitnah umzusetzen. Ggf. bedarf es bei weiterer Nichtbeachtung entsprechender Sanktionsmaßnahmen. Die Probleme der medizinischen Versorgung liegen nicht darin begründet, dass die Pflegeversicherung als Teilkaskoversicherung geschaffen wurde, sondern in deren Verhältnis zur gesetzlichen Krankenversicherung. Allein die Pflegeversicherung in den Blick zu nehmen, wird für die drängende Reform nicht ausreichend sein. Dies wird besonders deutlich, wenn man die Leistungen, die beim Bewohner ankommen, als Ausgangspunkt nimmt. Dazu müssen verstärkt Verbraucherorganisationen eingebunden werden, die diesen Blickwinkel vertreten.

Die Bedeutung der Beteiligung von Interessenvertretungen an der Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen

Sowohl das Krankenversicherungsgesetz als auch das Pflegeversicherungsgesetz sehen bei der vertraglichen Ausgestaltung der Angebote Formen der Betroffenenbeteiligung vor. Diese verbindlich umzusetzen, ist gerade jetzt ein Gebot der Stunde, um auf den Regelungsbedarf Einfluss zu nehmen. Es hat sich bisher gezeigt, dass die Interessenslagen der Kostgenträger und Leistungserbringer eine eigene Gewichtung haben und auftretenden Konflikte zwischen den Beteiligten nicht ausgeräumt werden. Aus dem Blickwinkel der „Betroffenenbeteiligung“ ist es deshalb wichtig, dass die seit 2008 geltenden Mitwirkungsregelungen bei den Rahmenverträgen zur Sicherstellung der pflegerischen Versorgung auf Länderebene jetzt zur Anwendung kommen. Für die Mitwirkung in solchen überregionalen Gremien sollten wegen der Komplexität der Materie Interessenvertretungen wie die BIVA diese wichtige Aufgabe übernehmen. Auf der anderen Seite ist es unverzichtbar, generell die Mitwirkungsgremien in stationären Pflege- und Wohneinrichtung durch Schulung und Information zu befähigen, sich bei den hier aufgezeigten Strukturentwicklungen als Teil der Konzeptentwicklung einbringen zu können.

Worauf sollte man schon bei einer Pflegeheimaufnahme „zusätzlich“ achten?

Eigentlich geht man davon aus, mit dem Abschluss eines Heimvertrags Grundsätzliches für das weitere Leben in der Pflegeeinrichtung geregelt zu haben. Aber der Beitrag zeigt einen erweiterten wichtigen Klärungsbedarf auf. Vor Abschluss eines Vertrages über „Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen“ nach dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) sollte man sich mit der den realen Rahmenbedingungen der medizinischen Versorgungsstruktur in der vorgesehenen Pflegeeinrichtung auseinandersetzen. Die hierzu von der Einrichtungsleitung beschriebene Situation sollte künftig generell zu den Informationspflichten der Einrichtung vor Vertragsschluss gehören.

Wenn man sich in einer stationären Einrichtung befindet, wird man als Bewohner (und dies gilt auch für Angehörige, Betreuer etc.) nicht vermeiden können, bei Fragen der Gewährleistung einer fachgerechten medizinischen Versorgung die beschriebenen unterschiedlichen Zuständigkeiten zu beachten. Dies gilt vor allem auch für die ambulanten medizinischen Behandlungsbereiche, die von dem behandelnden Arzt immer wieder verordnet werden müssen. Diese Umsetzung setzt zum Teil auch zusätzliche Genehmigungsverfahren bei der zuständigen Krankenkasse voraus.

Wie kann sich etwas ändern?

Das Thema Sicherstellung der medizinischen Versorgung in stationären Pflegeeinrichtung darf nicht länger mit dem Argument, die Pflegeversicherung sei eine Teilkaskoversicherung, heruntergespielt werden. Vielmehr muss deutlich gemacht werden, dass hier die an der Versorgung beteiligten Kostenträger und Leistungserbringer im Zugzwang stehen, zeitnah Abhilfe zu schaffen. Wenn dies nicht nachvollziehbar begonnen wird, stellt sich die Frage der Einleitung von Sanktionsmaßnahmen

Den Mitwirkungsmöglichkeiten der Interessen- und Betroffenenverbände in den gesetzlich vorgesehenen Mitbestimmungsgremien kommt hier eine zentrale Rolle zu. Für diese Mitwirkungsgremien bedarf es fachlich aufbereiteter Materialien, damit hier verstärkt auf ausstehende Neuregelungen hingewirkt werden kann.

Zu letzterem könnte die BIVA als Bundesinteressenvertretung für alte und pflegebetroffene Menschen einen wichtigen Beitrag leisten.

Über den Autor

Peter Ludwig Eisenberg ist Sozialarbeiter und Diplom-Sozialgerontologe im Bereich der Gesundheits- Behinderten- Selbst- und Altenhilfe. Mit den Strukturen medizinischer Versorgung beschäftigt er sich seit seinen beruflichen Tätigkeiten in einem kommunalen Gesundheitsamt und am Thüringer Sozialministerium. Nach seiner Pensionierung gründete er im Jahr 2000 die Kasseler Initiative zur Verbesserung der medizinischen Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen mit.

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