Dienstag, 24. September 2002

Bundessozialgericht zur Kostenerstattung für eine Dekubitusmatratze durch die Krankenkasse – Az: B 3 KR 15/02 R

Das BSG stellte klar, wann eine Dekubitusmatratze von der Krankenkasse, wann von der Pflegeeinrichtung zu bezahlen ist. Die Versicherte erhielt von der beklagten Pflegekasse Leistungen bei stationärer Pflege, die im Pflegeheim vollstationär durchgeführt wurde. Die behandelnde Ärztin stellte die Diagnose „Dekubitus“ und verordnete der Versicherten am 14. März 2000 eine elektrische Dekubitus-Matratze. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab, weil eine Leistungspflicht der Krankenkasse (KK) nur bestehe, wenn der Dekubitus bereits bei der Aufnahme in ein Heim vorhanden sei. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht (LSG) die Berufung zurückgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Wechseldruckmatratze sei grundsätzlich ein geeignetes Mittel, um die durch Krankheit oder Behinderung fehlende natürliche Fähigkeit auszugleichen, durch Wechseln der Körperlage Druckgeschwüre zu verhindern. Der Anspruch gegen die Beklagte aus § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei jedoch ausgeschlossen, weil der Träger des Pflegeheims bei vollstationärer Pflege alle Hilfsmittel bereitzustellen habe, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassenen Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich seien. Das Bundessozialgericht entschied dazu: „Der Senat hat ( . . . ) bereits klargestellt, dass Hilfsmittel, die zur Durchführung von Behandlungspflege erforderlich sind, grundsätzlich in die Leistungspflicht der KK fallen und nicht vom Pflegeheim vorzuhalten sind. Die Verpflichtung der Pflegekassen, für einen vorübergehenden Zeitraum Maßnahmen der Behandlungspflege in stationären Einrichtungen im Rahmen des Pflegesatzes für allgemeine Pflegeleistungen mit zu finanzieren, berührt die sich aus § 33 SGB V ergebende Pflicht zur Beschaffung der erforderlichen Hilfsmittel nicht. ( . . . ) Wird die Dekubitus-Matratze allerdings im Zuge eines ärztlichen Behandlungskonzepts zur Behandlung von oder zur Nachsorge nach akuten Dekubitalgeschwüren eingesetzt, so steht der Aspekt der Behandlungspflege im Vordergrund und begründet deshalb die Leistungspflicht der KK. In diesen Fällen kann die KK dem Anspruch des Versicherten auch nicht entgegen halten, der Dekubitus sei durch einen Pflegefehler in der Einrichtung entstanden. Sie kann die durch Fehlbehandlung verursachten Mehraufwendungen, wie bei einer Falschbehandlung im Krankenhaus oder durch andere Leistungserbringer, nur im Wege des Regresses gegen den Verursacher geltend machen ( . . . ).“

Dateien:
BSG_B_3_KR_15-02_R_Dekubitusmatratze.pdf