Donnerstag, 01. September 2005

Bundessozialgericht: Psychische Betreuung Demenzkranker ist nicht automatisch ein Grund für höhere Pflegeklasse

Eine Zuordnung in eine höhere Pflegeklasse ist nicht möglich, wenn der erhöhte Pflegeaufwand aus der medizinischen Behandlungs-pflege UND der sozialen Betreuung resultiert.
Dies geht aus zwei Parallel-Urteilen des Bundessozialgerichtes (BSG) hervor (Az.: B 3P 4/04 R; Parellelentscheidung Az.: B 3 P9/04 R)
In beiden Fällen ging es um die Klage eines Pflegeheimträgers gegen eine Pflegekasse auf Zahlung des Differenzbetrages des Kostenanteils nach der Pflegestufe III zu dem bereits gezahlten Anteil nach der Pflegestufe II. Im Verfahren B3P4/04 R hat das BSG die Revision der Pflegeheimbetreiberin gegen das klageabweisende Berufungsurteil zurückgewiesen. In diesem Fall wurde ein Höherstufungsantrag einer Bewohnerin von Pflegestufe II auf III von der beklagten Pflegekasse abgewiesen, da der vom MDK festgestellte Hilfebedarf bei nur 143 Minuten lag. Dagegen hat die Klägerin Klage erhoben. Die festgesetzte Pflegestufe II hat ihrer Meinung nach nicht den tatsächlichen Pflegeaufwand gedeckt, da die Versicherte in erhöhtem Maße psychischer Betreuung bedurfte und teilweise nur von zwei Pflegekräften gleichzeitig hätte versorgt werden können. Deshalb sei die Zuordnung zur Pflegeklasse III gerechtfertigt, auch wenn die Einstufung der Versicherten in die Pflegestufe II den Kriterien der §§ 14 und 15 SGB XI entspreche. Die Klage war unbegründet. Im Rahmen der Leistungsklage ist nämlich zu überprüfen, ob die Einstufung in die niedrigere Pflegestufe rechtmäßig erfolgt ist oder eine Höherstufung nach den Kriterien der §§ 14 und 15 SGB XI vorzunehmen gewesen wäre. Ist das der Fall, kann der Heimträger den Kostenanteil nach der höheren Pflegeklasse verlangen. Die Zuordnung zu einer höheren Pflegeklasse scheidet jedoch aus, wenn der erhöhte Pflegeaufwand aus der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung resultiert, weil auch diese durch die Pflegesätze vergütet werden und erhöhte Pflegeaufwendungen im Einzelfall durch die Pflegesätze als Pauschalvergütungen mit abgedeckt sind. Im Verfahren B3P9/04R ging es zusätzlich um die Frage, ob der Heimträger aus eigenem Recht die Höherstufung der Versicherten von der zuerkannten Pflegestufe II in die Pflegestufe III betreiben konnte. Das hat das Bundessozialgericht ebenso wie die Vorinstanzen verneint.

Dateien:
BSG_B_3P_4-04_R_Pflegeeinstufung_bei_Demenz.pdf