Zusatzleistungen im Pflegeheim

In der Pflege ist der Markt zum Schutze der Bewohnerinnen und Bewohner stark reglementiert. In vielen Bereichen herrscht das Sachleistungsprinzip vor, d.h. die Empfänger von Pflege- und damit zusammenhängenden Dienstleistungen zahlen die „Preise“ dafür nicht selbst, sondern die sogenannten Kostenträger – die Pflege- und Sozialkassen – vereinbaren mit den Einrichtungen den Rahmen und die Preise für die einzelnen Pflegegrade. Die zu Pflegenden begleichen dann die Differenz zu den nicht von den Kostenträgern übernommenen Pflegesätzen aus. Die Pflegeversicherung ist also nur eine „Teilkaskoversicherung“, da sie nicht die gesamten Pflegekosten deckt.

In den stationären Einrichtungen bleibt den Trägern wegen der Modalitäten bei den Kostenvereinbarungen nicht allzu viel Spielraum, um auf individuelle Wünsche oder Ansprüche der Bewohnerinnen und Bewohner einzugehen. Neben den Investitionskosten bietet nur noch das Feld der sogenannten „Zusatzleistungen“ Raum für die Abrechnung von Kosten, die nicht innerhalb des Systems der Rahmenverträge und im Rahmen der Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen mit den Kostenträgern berücksichtigt worden sind. Zusatzleistungen werden daher gerne von den Einrichtungsträgern als zusätzliche Einnahmequelle genutzt. Ob und wieweit zu Recht, dazu erfahren Sie hier mehr.

Was sind Zusatzleistungen?

Der Begriff „Zusatzleistungen“ wird an einer Stelle im Gesetz ausdrücklich erwähnt: § 88 SGB XI trägt die Überschrift „Zusatzleistungen“. Eine genauere Bestimmung, was Zusatzleistungen sind, erfolgt im Gesetz nicht. Es spricht nur davon, dass diese über die „notwendigen Leistungen“ hinausgehen müssen, also mehr sind als die in den Versorgungsverträgen mit den Kostenträgern vereinbarten Leistungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege. Ergänzend wird auf die Rahmenverträge nach § 75 SGB XI verwiesen, die vielfach auch nichts Konkreteres besagen.

Ein Beispiel aus der „Rahmenvereinbarung nach § 75 SGB XI für das Land Niedersachsen“ in der am 1. Januar 2007 in Kraft getretenen Fassung

„§ 3 Zusatzleistungen nach § 88 SGB XI

(1) Zusatzleistungen sind besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung
sowie zusätzliche pflegerische/betreuende Leistungen, die durch den Pflegebedürftigen
individuell wählbar und mit ihm zu vereinbaren sind. Zusatzleistungen sind von daher nur solche Leistungen, für die weder bei den allgemeinen Pflegeleistungen noch bei Unterkunft und Verpflegung bereits eine Vergütung enthalten ist. Die Pflegeeinrichtung hat sicherzustellen, dass die Zusatzleistungen die nach dem Versorgungsvertrag zu erbringenden Leistungen in der vollstationären Pflege nicht beeinträchtigen. Gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen nach § 82 Abs. 3 oder 4 SGB XI i. V. m. § 19 NPflegeG sind keine Zusatzleistungen.

(2) In der Anlage 1 werden Abgrenzungsbeispiele für die Zusatzleistungen nach § 88 SGB XI dargestellt. Die Aufzählung ist nicht abschließend.

Das Bewohnen von Einzelzimmern stellt grundsätzlich keine Komfortleistung im Sinne von § 88 SGB XI dar, da die dafür tatsächlich entstehenden Kosten bereits in dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung enthalten bzw. den gesondert berechenbaren Kosten nach § 82 Abs. 4 SGB XI bzw. den gesondert berechenbaren Kosten nach § 82 Abs. 3 oder 4 SGB XI zu zuordnen sind, für die eigene landesrechtliche Regelungen gelten zuzuordnen sind.

(3) … „ Der vertraglichen Sondervereinbarung mit der Bewohnerin und dem Bewohner kommt daher besondere Bedeutung zu. Ohne diese kann kein Entgelt für Zusatzleistungen verlangt werden.

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Wie unterscheiden die Zusatzleistungen sich von den Regelleistungen?

Die Unterscheidung kann im Einzelfall schwierig sein. Es gelten jedoch folgende Grundsätze:

Mit den Pflegesätzen und den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung sind alle Leistungen abgegolten, die für die Unterbringung und Verpflegung sowie die Pflege der Pflegebedürftigen je nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlich sind. Die in diesem Umfang notwendigen Leistungen dürfen auch dann nicht gesondert als Zusatzleistungen in Rechnung gestellt werden, wenn sie besonders aufwändig sind und das Maß des Normalen überschreiten.

Zu den notwendigen und damit nicht als Zusatzleistungen berechenbaren Leistungen gehören z.B. eine besondere Diätkost oder technisch besonders aufwändige Pflegebetten, soweit sie nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind.

Als Zusatzleistungen kommt dagegen z.B. ein besonders großes oder im Vergleich zu den übrigen Zimmern der Einrichtung besonders luxuriös ausgestattetes Zimmer oder „Gourmetkost“ in Betracht.

Eine weitere Orientierung ist der Versorgungsvertrag nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB XI. Im Versorgungsvertrag vereinbarte Pflegeleistungen können nicht als Zusatzleistungen angeboten und gesondert in Rechnung gestellt werden. Sie sind mit dem Pflegesatz abgegolten.

Darüber hinaus sind die Parteien der Rahmenverträge, also Einrichtungsträger und Pflegekassen, nach § 75 SGB XI aufgefordert, bei der Ausarbeitung dieser Verträge „mit Augenmaß, Sachverstand, menschlicher Wärme und Engagement für eine neue Kultur des Pflegens“ (so Bundestags-Drucksache 12/5262 S. 147) eine sachgerechte Abgrenzung zwischen notwendigen Pflegeleistungen und „Wahlleistungen“ vorzunehmen (s. § 75 Abs.2 Nr. 1 SGB XI).

Dem Beirat kommt bei Leistungs- und Vergütungsvereinbarungen und Musterverträgen – also auch bei der Vereinbarung von Zusatzleistungen – eine besondere Bedeutung zu. Wenn der Einrichtungsträger den Mitwirkungsauftrag aus den jeweiligen Mitwirkungsverordnung der Länder oder der vormaligen Heimmitwirkungsverordnung des Bundes ernst nimmt, wird er es umso leichter haben, dass Gebot nach Transparenz, vor allem aber nach „menschlicher Wärme“ in der Pflege in seinem Haus zum Leitbild zu machen und die (zukünftigen) Bewohnerinnen und Bewohner als Partner zu sehen.

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Unter welchen Voraussetzungen ist ein Entgelt für Zusatzleistungen gerechtfertigt?

Grundvoraussetzung, um zusätzliche Leistungen gesondert bezahlt zu bekommen, ist eine

  •      vorherige,
  •      schriftliche und
  •      vertragliche Vereinbarung mit der Bewohnerin/dem Bewohner.

Ohne eine solche Vereinbarung kann kein Entgelt für zusätzliche Leistungen verlangt werden (§ 88 Abs. 2 Nr. 2 SGB XI).

Diese Vorschrift nennt aber noch weitere Bedingungen:
Die Zusatzleistungen müssen nach Art, Umfang, Dauer und Zeitabfolge bestimmt sein.
Die Höhe der Zuschläge und die Zahlungsbedingungen müssen genannt werden.

Beispiele: Zusatzleistungen bei Unterkunft und Verpflegung

  • Änderung von Kleidungsstücken
  • Reparatur von persönlichen Gegenständen, die nicht zur jeweiligen Grundausstattung des Zimmers gehören
  • Chemische Reinigung von Wäsche usw.
  • Private Nutzung von Gemeinschaftsräumen
  • Einlagerung privater Gegenstände
  • Sonderkost/Verpflegung nach individuellen Wünschen
  • Individuelle Nutzung von Telefon, Internet und Fernsehen

Die Zusatzleistungen werden im Nachhinein monatlich abgerechnet. Sie dürfen die notwendigen stationären oder teilstationären Leistungen der Pflegeeinrichtung nicht beeinträchtigen. Die Zusatzleistungen müssen den Landesverbänden der Pflegekassen und den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land vor Leistungsbeginn schriftlich mitgeteilt worden sein. Nur wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann ein zusätzliches Entgelt für zusätzliche Leistungen gefordert werden.

Eine Vereinbarung, die dem entgegensteht, ist nach § 134 BGB nichtig. Die in den Versorgungsverträgen nach § 72 SGB XI und den Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI getroffenen Inhaltsbestimmungen und Abgrenzungen sind lediglich Anhaltspunkte für die Beurteilung, ob eine „Zusatzleistung“ im Sinne des Gesetzes vorliegt, und unterliegen der vollen richterlichen Kontrolle, ob sie den gesetzlichen Inhaltsbestimmungen und Abgrenzungen entsprechen. Die Abgrenzung kann daher im Einzelfall schwierig sein. Das Beweisrisiko trägt der Einrichtungsträger.

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Was kann ich tun, wenn mir Zusatzleistungen aufgedrängt werden?

Es muss jeder Bewohnerin und jedem Bewohner freistehen, eine Zusatzleistung zu wählen und jederzeit auch abzuwählen. Wenn keine Zusatzvereinbarungen gewünscht sind, ist es der einfachste Weg, die angebotene Vereinbarung nicht zu unterschreiben, denn nur schriftlich vereinbarte Zusatzleistungen müssen auch bezahlt werden (s.o.).

Wenn Leistungen gewünscht sind, von denen man aber nicht weiß, ob sie nicht bereits zu den Grundleistungen zählen und mit dem bereits vereinbarten Heimentgelt (Pflegesätzen) abgegolten sind, sind folgende Ansprechpartner denkbar:

Die Einrichtungsleitung
Die Einrichtungsleitung sollte immer die erste Ansprechstelle sein. Von ihr müsste man erfahren können, was zu den Grundleistungen zählt, soweit dies aus dem Wohn- und Betreuungsvertrag nicht erkennbar wird. In vielen Verträgen sind die Zusatzleistungen extra geregelt, z.B. in einem Anhang zum Vertrag.

Die Kostenträger
Da die Pflege- und Sozialkassen für Zusatzleistungen nicht aufzukommen haben, fehlt ihnen ein eigenes Interesse daran, diese zu überprüfen oder zu überwachen. Nach § 88 Absatz 2 Nr. 3 SGB XI müssen die Landesverbände jedoch darüber informiert werden. Außerdem wissen die Kostenträger, was zu den Regelleistungen gehört. Daher können sie bei der Abgrenzung beratend und informierend helfen.

Die Aufsichtsbehörde
Die Aufsichtsbehörde überwacht u.a., ob die Anforderungen an den Betrieb einer Einrichtung (nach dem jeweiligen Landesheimgesetz) dauerhaft erfüllt werden. Dazu gehört auch, dass ein Heim nur betrieben werden darf, wenn der Träger „angemessene Entgelte“ verlangt . Entgelte, die gegen gesetzliche Vorgaben verstoßen, können nicht „angemessen“ sein, so dass die Aufsichtsbehörde bei unwirksam vereinbarten Zusatzleistungen einschreiten muss.

Der Beirat
Der Beirat ist Ansprechpartner in sämtlichen Angelegenheiten des Einrichtungsbetriebes. Insbesondere soll er bei den Leistungs- und Vergütungsvereinbarungen und bei der Aufstellung von Musterverträgen, in denen neben den Grundleistungen auch Regelungen über Zusatzleistungen enthalten sein können, beteiligt werden (s. § 30 Heimmitwirkungsverordnung bzw. die Mitwirkungsverordnungen der jeweiligen Länder).

Eine Einrichtungsleitung, die diese Mitwirkungsrechte ernst nimmt, erspart sich viel Arbeit und viele Nachfragen, wenn sie den Beirat entsprechend einbezieht. Er kann dann die oft aufwändige Arbeit abnehmen oder dabei unterstützen, den Bewohnerinnen und Bewohnern die Zusatzleistungen (und -vergütungen) zu erläutern. Sofern der Beirat den nötigen Sachverstand besitzt, z.B. indem er sich diesen durch externe Mitglieder oder sachkundige Personen verschafft, ist der Beirat eine wichtige Stütze der Einrichtung und ein Partner der Betreiber, nicht nur bei den Vergütungsverhandlungen, sondern auch bei der heiminternen Kommunikation mit den Bewohnerinnen und Bewohnern.

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Wie könnte eine wirksame vertragliche Vereinbarung musterhaft aussehen?

Zusatzleistungen müssen schriftlich zwischen der Einrichtung und den Bewohnern vereinbart werden. Um nicht bei jeder Änderung des Angebotes (oder auch des Versorgungsvertrages, der es dann nötig macht, bestimmte Leistungen gesondert abzurechnen) den Vertrag aufwändig ändern zu müssen, bietet sich folgende Unterteilung an: 

Beispiel: § xy des Wohn- und Betreuungsvertrages – Definition von Zusatzleistungen
Als Zusatzleistung im Sinne des § 88 SGB XI können besondere Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen gesondert gegen Entgelt vereinbart werden. Die Zusatzleistungen werden schriftlich mit konkretem Leistungsinhalt und Leistungsumfang sowie dem Preis zwischen der Bewohnerin/dem Bewohner und der Einrichtung vereinbart.
Genaueres ist in der Anlage … aufgeführt.

Eine Vereinbarung von Zusatzleistungen im Wohn- und Betreuungsvertragstext selbst erscheint aufgrund der Freiheit der Wahl bzw. Abwahl von Zusatzleistungen unpraktisch. Außerdem besteht die Gefahr, dass sich Bewohner dadurch länger an die vereinbarte Zusatzleistung gebunden fühlen als notwendig und gewünscht.

Führt man dagegen die Zusatzleistungen in einer Anlage zum Wohn- und Betreuungsvertrag auf, wird die Abgrenzung zu den Regelleistungen deutlich.

Außerdem ist eine Änderung der Vereinbarung über Zusatzleistungen vereinfacht.

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Wie unterscheiden sich Zusatzleistungen von Investitionskosten?

§ 88 SGB XI bestimmt, dass eine Einrichtung mit den Pflegebedürftigen gesondert ausgewiesene Zuschläge (Zusatzleistungen) auch für „besondere Komfortleistungen bei Unterkunft“ (über die im Versorgungsvertrag vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus) vereinbaren darf. Zuschläge (Zusatzleistungen) im Bereich der gesondert berechenbaren Investitionskosten sind hier also grundsätzlich nicht vorgesehen! Gleichwohl verweist der Gesetzgeber in der Begründung zum § 88 SGB XI interessanterweise als Beispiel für „gesondert berechenbare Zusatzleistungen“ auf ein „besonders großes oder im Vergleich zu übrigen Zimmern des Heimes, luxuriös ausgestattetes Zimmer“ (Bundestags-Drucksache 12/5262, S. 147).

Einige Gerichte und auch die Vertragspartner der Rahmenvereinbarungen (s. z.B. unten die „Rahmenvereinbarung nach § 75 SGB XI für das Land Niedersachsen“ in der am 1. Januar 2007 in Kraft getretenen Fassung)  nehmen diesen Kommentar zum Anlass, den Mehraufwand für den Bau eines größeren und luxuriöseren Zimmers als Zusatzleistung zu qualifizieren und auf die Bewohnerinnen und Bewohner umlegen zu lassen. So hat das Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart in einem Urteil vom 7. Oktober 2003 entschieden. Danach dürfe ein Heimträger nach § 88 SGB XI Zuschläge für besondere Komfortleistungen auf das Heimentgelt verlangen, wenn er größere und besser ausgestattete Zimmer als nach dem Standard der Heimmindestbauverordnung anbietet. Dies seien keine umlegbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 SGB XI. Begründet wird dies unter anderem damit, dass die über die notwendigen Aufwendungen nach § 82 Abs. 3 SGB XI hinausgehenden investiven Aufwendungen als gesondert ausgewiesene Zuschläge (Zusatzleistungen) im Bereich der Unterkunft geltend gemacht werden können – was eigentlich keine richtige Begründung ist, sondern nur eine Auslegung des Gesetzes.

Korrekter wäre es, diese (baulichen) Aufwendungen den Investitionskosten zuzuordnen und nicht den Zusatzleistungen. Siehe dazu auch unsere Rubrik „Investitionskosten“.

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