Antrag auf Pflegegutachten

GutachtenOb jemand Pflegeversicherungsleistungen von seiner Pflegeversicherung erhält, richtet sich nach dem Ergebnis des Pflegegutachtens. Dieses wird erstellt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung – kurz: MDK –, der auch den Pflegekassen zur Verfügung steht. Der MDK prüft, ob und in welchem Ausmaß die betreffende Person pflegebedürftig ist. Das Pflegeversicherungsgesetz sieht eine Einstufung in drei Pflegestufen und eine Härtestufe vor. Je umfangreicher der Pflegebedarf, desto höher die Pflegestufe und desto höher die Pflegesätze. Die Leistungserbringer sind daher aus wirtschaftlichen Erwägungen daran interessiert, möglichst viele Personen mit Pflegestufe III zu betreuen. Es besteht für sie kein wirtschaftlicher Anreiz, z.B. durch aktivierende Angebote vorhandene Fähigkeiten zu fördern, um die Selbständigkeit solange wie möglich zu erhalten, oder durch präventive Maßnahmen gesundheitlichen Verschlechterungen entgegenzuwirken. Das System der Finanzierung der Pflegeleistungen verleitet vielmehr dazu, zu „verwahren“ und möglichst zügig Höherstufungen zu erreichen. Da die Pflegeversicherung die Kosten für die Pflegeleistungen je nach Pflegestufe nur bis zu einem Höchstbetrag übernimmt, sind die nicht gedeckten Kosten von den Betroffenen zu zahlen.

Wer ist berechtigt, ein Pflegegutachten zu beantragen?

Da die Gutachten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen erstellt werden, erfolgt eine Beauftragung nur durch die Kassen selbst. Diese wiederum sind die Dienstleister ihrer Versicherten, so dass prinzipiell die Versicherten (oder ein Bevollmächtigter, z.B. eine/ein Betreuer/-in), die „Herren“ des Begutachtungsverfahrens sind. Sie beantragen eine (andere) Pflegestufe bei der Kasse, die dann den Medizinischen Dienst einschaltet. Der Träger oder die Einrichtungsleitung können eine Begutachtung nicht beantragen, z.B. um eine Höherstufung zu erzielen.  Das Bundessozialgericht hat ausdrücklich entschieden, dass die Pflegeheimträger nicht an Stelle des Versicherten dessen Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad (vor dem 1.1.2017 Pflegestufe) und damit die Begutachtung beantragen können, s. Urteil vom 01.09.2005, Az. B 3 P 9/04 R. Der Antrag kann nur

  • von der/ dem Betroffenen selbst,
  • seinem rechtlichen Betreuer oder
  • von einer von ihr/ ihm beauftragten Person (Bevollmächtigten) gestellt werden.

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Was kann die Einrichtung tun, wenn sie eine Höherstufung für angebracht hält?

Der Träger ist nach § 8 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) verpflichtet, die Leistungen an einen veränderten Betreuungsbedarf der Bewohnerin/des Bewohners anzupassen und der Bewohnerin/dem Bewohner ein entsprechendes Angebot zu unterbreiten. In der Regel ist dies ein höherer Pflegebedarf. Das schriftlich abzufassende Angebot muss bestimmten Formalien entsprechen. Die bisherigen Leistungen der Einrichtung müssen den nun angebotenen vergleichbar gegenübergestellt und begründet sowie die zu entrichtenden Entgelte benannt werden. Im Gegenzug hat der Träger das Recht, ein angepasstes Entgelt zu verlangen, soweit das Angebot angenommen wurde. In Verträgen mit Verbrauchern, die Leistungen der Pflegeversicherung nach dem SGB XI oder des Sozialhilfeträgers nach SGB XII in Anspruch nehmen, ist der Unternehmer (= die Einrichtung) nach § 8 Abs. 2 WBVG berechtigt, bei einer Änderung des Pflege- oder Betreuungsbedarfs den Vertrag durch einseitige Erklärung anzupassen. Da ein Großteil der Kosten für die Pflegeleistungen von den Kostenträgern (Pflegekasse, Sozialhilfeträger) bezahlt wird, bieten viele Einrichtungen Hilfe bei der Beantragung an, da sie ein Interesse daran haben, möglichst zeitnah die höheren Kosten gedeckt zu bekommen. Hierdurch fühlen sich viele Bewohnerinnen und Bewohner bzw. ihre Angehörigen oder rechtlichen Betreuer unter Druck gesetzt. Die Beantragung einer Höherstufung hat für die Betroffenen in der Regel immer eine Erhöhung des Eigenanteils an den Pflegekosten zur Folge, denn bekanntlich übernimmt die Pflegekasse je nach Pflegestufe nur feste Höchstbeträge, die darüber hinausgehenden Pflegekosten hat die Bewohnerin/der Bewohner selbst zu zahlen oder muss über die Sozialhilfe gedeckt werden. Daher ist es verständlich, wenn die Betroffenen nicht gerne einen Antrag auf Höherstufung stellen. Andererseits sind die Heime daran interessiert, für höhere Pflegeleistungen auch das entsprechend höhere Entgelt zu bekommen. Diesen Interessenkonflikt hat das Gesetz versucht wie folgt zu lösen: § 87a Abs. 2 SGB XI sieht drei mögliche Vorgehensweisen vor:

  1. Das Heim kann die Bewohnerin/den Bewohner (schriftlich) auffordern, einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse zu stellen.
  2. Im Falle einer Weigerung der Bewohnerin/des Bewohners kann das Heim eine Erhöhung des Entgeltes ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach dieser Aufforderung durch einseitige Erklärung verlangen.
  3. Wird der erhöhte Pflegebedarf später nicht vom MDK bestätigt, d.h. die Höherstufung als nicht gerechtfertigt erachtet, muss das Heim die zu viel verlangten Entgelte (mit 5% verzinst) zurückzahlen.

Im Wohn- und Betreuungsvertrag (früher Heimvertrag) sollte diese gesetzliche Regelung aufgegriffen und für die Bewohnerin/den Bewohner verständlich dargestellt werden.
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Was ist in der „Schwebezeit“ zwischen Beantragung, Begutachtung und (möglicher) Bewilligung der höheren Pflegestufe?

Es gilt der Grundsatz: Ohne Bewilligung kein Geld! Es empfiehlt sich daher, mit dem betreuenden Personal und den behandelnden Ärzten die Beantragung rechtzeitig abzustimmen, damit man nicht in der Schwebezeit bis zur Bewilligung in ein Finanzierungsloch fällt. Grundsätzlich sind auch die Einrichtungen erst dann zur Erbringung der höheren Pflegeleistung verpflichtet, wenn die Finanzierung fest steht. Im Zweifel können sie das Geld direkt von der Bewohnerin/dem Bewohner einfordern. (In der privaten Pflegeversicherung kann es möglicherweise abweichende Bedingungen geben, z.B. dass die Versicherung im bestimmten Fällen vorleistet – allerdings immer unter dem Vorbehalt der Rückforderung, falls das Pflegegutachten etwas anderes ergibt.)
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Was passiert, wenn die Bewohnerin/der Bewohner sich weigert, einen Antrag auf Begutachtung und ggf. Höherstufung zu stellen?

Die Weigerung, einen Antrag auf Begutachtung und ggf. auf Höherstufung zu stellen, kann finanzielle Folgen für die Bewohnerinnen/den Bewohner haben! Die Einrichtung hat

  1. einen Anspruch auf leistungsgerechte Vergütung (§ 82 Abs. 1 Nr.1 SGB XI),
  2. die Pflicht, die Leistungen dem (erhöhten) Betreuungsbedarf der Bewohnerin oder des Bewohners anzupassen (§ 8 WBVG).

Die Einrichtung kann daher im Wohn- und Betreuungsvertrag vorsehen, dass es den Vertrag durch einseitige Erklärung entsprechend anpassen kann. Dies ist in der Praxis die Regel (s.oben). Erfolgt nun solch eine einseitige Erhöhungserklärung, kann die Bewohnerin/der Bewohner der Erhöhung widersprechen bzw. das abzugebende Angebot ablehnen. Kann die Einrichtung in diesem Fall aber eine fachgerechte Pflege und Betreuung nicht mehr erbringen, kann sie gemäß § 12 Absatz 1 Nr. 2 a) WBVG den Vertrag mit dem Bewohner aus wichtigem Grund kündigen. Die Einrichtung hat aber auch die Möglichkeit, entsprechend der oben bereits dargelegten Regelung in § 87a Abs. 2 SGB XI vorzugehen und der Pflegekasse den Pflegesatz nach der nächst höheren Pflegestufe zu berechnen. Diese wird dann in der Regel von sich aus den MDK mit der Überprüfung der Rechtmäßigkeit der Höherstufung beauftragen. Bestätigt dieser rechtskräftig die Berechtigung der Mehrleistungen und des höheren Entgelts (Höherstufung) und verweigert die Bewohnerin/der Bewohner nach wie vor die Zahlung der Mehrkosten, bleibt der Einrichtung nur der Rechtsweg gegen die Bewohnerin/den Bewohner. Verweigert die Bewohnerin/der Bewohner beharrlich seine Mitwirkung (bei der korrekten Einschätzung des Pflegebedarfs) und wird auch die Pflegekasse von sich aus nicht aktiv, d.h. beauftragt sie den MDK nicht mit der Überprüfung – bei Zweifeln an der richtigen Eingruppierung kann die Pflegekasse auch von sich aus eine Überprüfung anordnen, s. § 18 SGB XI – hat der Einrichtungsträger letztlich auch den Klageweg gegen die Pflegekasse. Nach den §§ 82 und 84 SGB XI hat der Heimbetreiber einen Anspruch auf leistungsgerechte Vergütung, auch gegenüber der Kasse (aus dem mit den Pflegekassen geschlossenen Versorgungsvertrag und der Pflegesatzvereinbarung). Davon unberührt bleibt die Möglichkeit des Trägers, den behaupteten die Pflegestufe überschreitenden pflegerischen Mehrbedarf im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen einzubringen.
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An wen kann man sich wenden bei Fragen und Problemen?

Die Kostenträger, z.B. die Pflegekassen, sind u.a. zur Beratung verpflichtet. Da es um ihr Geld geht, sollten sie sich der Probleme auch annehmen. In manchen Städten und Gemeinden gibt es lokale Pflegeberatungsstellen.Alle Fragen Beantwortet? Hier geht's zur persönlichen Beratung

Die BIVA hilft Ihnen auch hierzu gerne weiter.
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Gesetzestexte

§ 8 Vertragsanpassung bei Änderung des Pflege- oder Betreuungsbedarfs

(1) Ändert sich der Pflege- oder Betreuungsbedarf des Verbrauchers, muss der Unternehmer eine entsprechende Anpassung der Leistungen anbieten. Der Verbraucher kann das Angebot auch teilweise annehmen. Die Leistungspflicht des Unternehmers und das vom Verbraucher zu zahlende angemessene Entgelt erhöhen oder verringern sich in dem Umfang, in dem der Verbraucher das Angebot angenommen hat. (2) In Verträgen mit Verbrauchern, die Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch in Anspruch nehmen oder denen Hilfe in Einrichtungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch gewährt wird, ist der Unternehmer berechtigt, bei einer Änderung des Pflege- oder Betreuungsbedarfs des Verbrauchers den Vertrag nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 3 durch einseitige Erklärung anzupassen. Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. (3) Der Unternehmer hat das Angebot zur Anpassung des Vertrags dem Verbraucher durch Gegenüberstellung der bisherigen und der angebotenen Leistungen sowie der dafür jeweils zu entrichtenden Entgelte schriftlich darzustellen und zu begründen. (4) Der Unternehmer kann die Pflicht, eine Anpassung anzubieten, durch gesonderte Vereinbarung mit dem Verbraucher bei Vertragsschluss ganz oder teilweise ausschließen. Der Ausschluss ist nur wirksam, soweit der Unternehmer unter Berücksichtigung des dem Vertrag zugrunde gelegten Leistungskonzepts daran ein berechtigtes Interesse hat und dieses in der Vereinbarung begründet. Die Belange behinderter Menschen sind besonders zu berücksichtigen. Die Vereinbarung bedarf zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform; die elektronische Form ist ausgeschlossen.

§ 87a  Sozialgesetzbuch XI: Berechnung und Zahlung des Heimentgelts

(1) 1Die Pflegesätze, die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten (Gesamtheimentgelt) werden für den Tag der Aufnahme des Pflegebedürftigen in das Pflegeheim sowie für jeden weiteren Tag des Heimaufenthalts berechnet (Berechnungstag). 2Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger endet mit dem Tag, an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. 3Zieht ein Pflegebedürftiger in ein anderes Heim um, darf nur das aufnehmende Pflegeheim ein Gesamtheimentgelt für den Verlegungstag berechnen. 4Von den Sätzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarungen zwischen dem Pflegeheim und dem Heimbewohner oder dessen Kostenträger sind nichtig. Von den Sätzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarungen zwischen dem Pflegeheim und dem Heimbewohner oder dessen Kostenträger sind nichtig. Der Pflegeplatz ist im Fall vorübergehender Abwesenheit vom Pflegeheim für einen Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr für den Pflegebedürftigen freizuhalten. Abweichend hiervon verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte. In den Rahmenverträgen nach § 75 sind für die nach den Sätzen 5 und 6 bestimmten Abwesenheitszeiträume, soweit drei Kalendertage überschritten werden, Abschläge von mindestens 25 vom Hundert der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b vorzusehen. (2) 1Bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der pflegebedürftige Heimbewohner auf Grund der Entwicklung seines Zustands einer höheren Pflegestufe zuzuordnen ist, so ist er auf schriftliche Aufforderung des Heimträgers verpflichtet, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. 2Die Aufforderung ist zu begründen und auch der Pflegekasse sowie bei Sozialhilfeempfängern dem zuständigen Sozialhilfeträger zuzuleiten. 3Weigert sich der Heimbewohner, den Antrag zu stellen, kann der Heimträger ihm oder seinem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegeklasse berechnen. 4Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat das Pflegeheim dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen; der Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab dem in Satz 3 genannten Zeitpunkt mit wenigstens 5 vom Hundert zu verzinsen. (3) 1Die dem pflegebedürftigen Heimbewohner nach den §§ 41 bis 43 zustehenden Leistungsbeträge sind von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim zu zahlen. 2Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrags ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. 3Die von den Pflegekassen zu zahlenden Leistungsbeträge werden bei vollstationärer Pflege (§ 43) zum 15. eines jeden Monats fällig. (4) Pflegeeinrichtungen, die Leistungen im Sinne des § 43 erbringen, erhalten von der Pflegekasse zusätzlich den Betrag von 1.536 Euro, wenn der Pflegebedürftige nach der Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in eine niedrigere Pflegestufe oder von erheblicher zu nicht erheblicher Pflegebedürftigkeit zurückgestuft wurde. Der Betrag wird entsprechend § 30 angepasst. Der von der Pflegekasse gezahlte Betrag ist von der Pflegeeinrichtung zurückzuzahlen, wenn der Pflegebedürftige innerhalb von sechs Monaten in eine höhere Pflegestufe oder von nicht erheblicher zu erheblicher Pflegebedürftigkeit eingestuft wird.

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