Freitag, 02. Oktober 2020

Keine hohen Anforderungen an die Bewilligung des Wohngruppenzuschlags für ambulante Wohnformen

Die Fälle

Die pflegebedürftigen Kläger wurden in einer ambulanten Wohnform, hier in einer Wohngemeinschaft, versorgt. Sie stritten sich mit den jeweils zuständigen Pflegekassen über die Frage, ob Ihnen der Wohngruppenzuschlag nach § 38 a SGB XI in Höhe von 214,00 € monatlich zusteht. Die jeweiligen Pflegekassen hatten die Zahlung abgelehnt. Sie meinten, es läge faktisch eine (verkappte) vollstationäre Versorgungsform vor.

Im ersten Fall wurden die Pflege- und Betreuungsverträge der Bewohner*innen mit einer GmbH und der Mietvertrag mit den Gesellschaftern der GmbH abgeschlossen. Die Bewohner*innen hatten sich eine Gemeinschaftsordnung gegeben. Zudem wurden externe Personen mit individuellen Aufgaben beauftragt. Die Pflegekasse wandte ein, dass die erforderliche gemeinsame Beauftragung einer konkreten (natürlichen) Person als „Präsenzkraft“ nicht erkennbar sei.

Im zweiten Fall wurde der Mietvertrag und ein Pflege- und „Mietversorgungsvertrag“ mit demselben gemeinnützigen Verein abgeschlossen. Dieser Verein wurde von den Mitgliedern der Wohngemeinschaft zudem als Koordinator zur Sicherstellung der allgemeinen, organisatorischen, verwaltenden und betreuenden und das Gemeinschaftsleben fördernden Tätigkeiten beauftragt. Nach Ansicht der Pflegekasse handele es sich hier um eine Form des betreuten Wohnens, die vollstationäre Merkmale aufweise. Außerdem sei nicht nur eine Person als „Präsenzkraft“ zur Verrichtung der nach § 38 a SGB XI erforderlichen Tätigkeiten beauftragt worden.

Im dritten Fall bezog der Kläger ein Apartment in einer Senioren-Wohnanlage mit elf Einzel-Apartments auf zwei Etagen. Die Apartments bestanden aus einem Wohnraum, einem Schlafraum, einem Badezimmer und einer vollausgestatteten Küchenzeile im Wohnraum. Jedes Apartment hatte eine eigene Klingel und einen eigenen Briefkasten. In dem Gemeinschaftsbereich gab es eine vollausgestattete Gemeinschaftsküche, ein Badezimmer und eine Sitz- und Leseecke. Die Pflegekasse war der Meinung, dass es sich hier nicht um eine „Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung“ handele, da es ja jeweils Zwei-Zimmer-Wohnungen mit Sanitärbereich gäbe. Beschaffenheit einer gemeinsamen Wohnung sei es, dass das Zusammenleben der Bewohner*innen erforderlich sei. Vielmehr würden die elementaren Bedürfnisse innerhalb des Apartments erfüllt.

Die Entscheidungen

In allen drei Fällen lehnte das Landessozialgericht die Bewilligung des Wohngruppenzuschlags aus den oben angegebenen Gründen ab.

Das angerufene Bundessozialgericht stellte dagegen fest, dass in allen drei Fällen die Anforderungen an die Bewilligung des Wohngruppenzuschlags erfüllt seien und hob die Urteile auf. Es sei nicht gerechtfertigt, an die Voraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag allzu hohe Anforderungen zu stellen. Es sei das gesetzliche Ziel der Regelung des § 38 a SGB XI zu berücksichtigen. Ziel des Wohngruppenzuschlags sei es, ambulante Wohnformen pflegebedürftiger Menschen unter Beachtung ihres Selbstbestimmungsrechts zu fördern. Allerdings dürfe es sich bei der Wohngemeinschaft nicht um eine verkappte vollstationäre Versorgungsform handeln. Auch sei es nicht ausreichend, dass die erbrachten Leistungen über diejenigen einer häuslichen Pflege hinausgingen. Maßgeblich sei, dass die Betroffenen die Möglichkeit hätten, Gemeinschaftseinrichtungen zu nutzen, und dass die Übernahme einzelner Aufgaben außerhalb der reinen Pflege durch Dritte selbstbestimmt organisiert werden könne. Diese Aufgaben könnten auch durch mehrere Personen oder ein Unternehmen erbracht werden, solange die Aufgabenerfüllung durch eine namentlich bekannte natürliche Person durch regelmäßige Präsenz sichergestellt sei. Es reiche, wenn die Beauftragung durch insgesamt nur drei Bewohner*innen erfolge.

Urteile des Bundessozialgerichts vom 10.09.2020, Aktenzeichen B 3 P 2/19, B 3 P 3/19, B 3 P 1/20