Die Pflegekassen müssen ihre Versicherten umfassend über Angebote zur Unterstützung im Alltag beraten. Das betrifft sowohl Leistungen, die unmittelbar im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt sind, als auch auf Unterstützungsangebote, für die eine Anerkennung nach Landesrecht erforderlich ist.
Sachverhalt
Der privat pflegeversicherte Kläger hat Pflegegrad 1 und begehrt die Zahlung des Entlastungsbetrages nach § 45b SGB XI für die Inanspruchnahme haushaltsnaher Dienstleistungen. Die Pflegeversicherung lehnte dies ab, da es keine diesbezügliche landesrechtliche Vorschrift zur Anerkennung einer privaten Pflegeperson gebe. Weitere Informationen erfolgten nicht oder nur in allgemeiner Form. Der Kläger begehrte weiterhin den Entlastungsbetrag für eine Person, die die erforderliche Qualifikation nicht besaß, was die Pflegekasse ablehnte. Dem folgte das Sozialgericht und das Hessische Landessozialgericht. Das vom Kläger angerufenen Bundessozialgericht hob das Urteil auf.
Begründung
Zunächst stellte das Gericht klar, dass auch privat Pflegeversicherte grundsätzlich Anspruch auf den Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI haben. Dieser bestünde unter anderem für „Angebote zur Entlastung im Alltag“ nach § 45a SGB XI. Die Anbieter solcher Leistungen bedürften nach den landesrechtlichen Vorschriften einer Anerkennung durch die zuständige Behörde, die auf Antrag zu erteilen sei, wenn die gesetzlich verankerten Anforderungen an die Qualifikation erfüllt seien. Im konkreten Fall hätte es einer Schulung über 40 Stunden (seit 01.10.2021: 30 Stunden) bedurft (§ 5 Abs. 3 der Verordnung über die Anerkennung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch für Hessen; Pflegeunterstützungsverordnung).
Das Gericht stellte weiter fest, dass die Pflegekassen die oft hochbetagten Pflegebedürftigen über die genannten Voraussetzungen zur Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages umfassend informieren müssen. Außerdem bestünde ein Anspruch auf Beratung und Hilfestellung zur Realisierung der im Einzelfall zustehenden Leistungsansprüche. Die Pflegekassen sollen schnell und unbürokratisch die in Betracht kommenden Personen oder Stellen benennen. Im konkreten Fall hätte die Pflegekasse nach § 7 Abs. 2 Satz 1 SGB XI eine Übersicht auch über die Angebote zur Unterstützung im Alltag und Angaben zur Person des jeweils zugelassenen oder anerkannten Leistungserbringers zur Verfügung stellen müssen.
Um diesen Informationsbedarf zu decken, müssten die Auskünfte in verständlicher Weise erkennen lassen, welche Angebote unter welchen Voraussetzungen nach dem jeweiligen Landesrecht in Anspruch genommen werden können. Entlastungsleistungen nach § 45a SGB XI sollen leicht zugänglich sein und frühzeitige Hilfe ermöglichen. Pflegebedürftigen soll damit die Möglichkeit eröffnet werden, möglichst lange in der eigenen Häuslichkeit versorgt zu werden.
Dieser Verpflichtung seien die Pflegekassen nicht in ausreichender Form nachgekommen. Daher sei hier der Pflegebedürftige so zu stellen, wie er bei einer ausreichenden Beratung und Hilfestellung gestanden hätte.
BIVA-Tipps
Klären Sie, bevor Sie Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen, ob die Pflegekasse hierfür den Entlastungsbetrag von 125,00 € monatlich (seit 01.01.2025; 131,00 €) bezahlt. Lehnt die Pflegekasse dies ab, bleiben Sie hartnäckig und fragen nach, warum eine Ablehnung erfolgt. Außerdem lassen Sie sich eine Liste der Angebote in Ihrer Region geben, die Entlastungsleistungen erbringen.
Nicht abgerufene Entlastungsbeträge können noch bis zum 30.06. des Folgejahres in Anspruch genommen werden.
Bundessozialgericht (BSG), Entscheidung vom 30.08.2023 – Aktenzeichen B 3 P 4/22 R
