Finanzierung von Inkontinenzprodukten
Das Wichtigste in Kürze
- Gesetzlich Versicherte haben laut § 33 SGB V Anspruch auf Versorgung mit den Inkontinenzprodukten des Hilfsmittelverzeichnisses der GKV.
- Der Leistungserbringer muss beraten, das Hilfsmittel anpassen und eine Einweisung in den Gebrauch geben – auf Wunsch zuhause.
- Krankenkassen müssen in besonderen Fällen auch weitergehende Leistungen finanzieren.
- Betroffene müssen in den meisten Fällen eine Zuzahlung leisten, wenn sie nicht zuzahlungsbefreit sind.
Grundsätzlich besteht ein Anspruch auf Inkontinenzprodukte, wenn sie verordnet wurden. Art, Menge und Dauer des Bedarfs müssen ebenfalls aus der Verordnung hervorgehen. Die Finanzierung von Inkontinenzmaterial unterscheidet sich je nachdem, ob der Betroffene gesetzlich oder privat versichert ist.
Inkontinenzmaterial: Was erstatten die gesetzlichen Krankenkassen?
Grundsätzlich haben gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf eine Versorgung mit den im Hilfsmittelverzeichnis angegebenen Inkontinenzprodukten in der medizinisch und individuell erforderlichen Art sowie in ausreichender Menge und Qualität. Geregelt ist das in § 33 SGB V. Die Versorgung mit Inkontinenzhilfen und damit auch die Kosten werden in sogenannten Beitrittsverträgen geregelt. Man muss also bei seiner Krankenkasse nachfragen, mit welchem Leistungserbringer – das sind Sanitätshäuser oder Apotheken, mittlerweile auch Online-Anbieter –solche Verträge bestehen. Nur dort kann man dann das Hilfsmittel bestellen. Ist das gewünschte Produkt nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt, müssen die dadurch entstehenden Mehrkosten selbst getragen werden.
Grundlage der Abrechnung ist eine monatliche Pauschalvergütung. Diese „Windelpauschale“ bewegt sich zwischen 16 Euro und maximal 32 Euro und kann bei der jeweiligen Krankenkasse erfragt werden. Der Leistungserbringer darf nur Produkte aushändigen, die im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind oder die dem im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Standard entsprechen. Stehen mehrere Produkte zur Auswahl, kann man alle testen und dann eine Auswahl treffen.
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Ansprüche gegenüber dem Leistungserbringer
Der Leistungserbringer muss beraten, das Hilfsmittel anpassen und eine Einweisung in den Gebrauch geben. Die Beratung umfasst die Ermittlung des individuellen Versorgungsbedarfs und den Hinweis auf die bewilligten Kassenleistungen. Sie muss auf Wunsch im häuslichen Umfeld durchgeführt werden. Es muss eine Beratungshotline geben. Es besteht weiterhin ein Anspruch darauf, dass das Inkontinenzmaterial in einem neutralen Karton in der passenden Menge innerhalb von 24 bis 72 Stunden geliefert wird.
Der Bezug von Hilfsmitteln wird von der zuständigen Krankenkasse bezahlt. Die Entsorgung aber nicht. Hier können erhebliche Müllmengen anfallen. Einige Gemeinden bieten hierzu zusätzliche Müllbeutel für inkontinenzmaterial an. Betroffene sollten sich an die entsprechende Gemeinde wenden und dort nachfragen.
Was sind Ausnahmen von der Regelleistung der Krankenkasse?
Die Krankenkassen müssen in besonderen Fällen auch weitergehende Leistungen finanzieren. Das kann ein Bedarf an einer größeren Anzahl oder Qualität von Inkontinenzprodukten sein.
Es gibt grundsätzlich eine Stückzahlbegrenzung bei Inkontinenzhilfen. Ein darüberhinausgehender Mehrbedarf wird bei einem entsprechenden Nachweis aber auch von der Krankenkasse bezahlt. Der behandelnde Arzt muss dazu eine entsprechende Verordnung mit Begründung ausstellen.
Es kann sein, dass die Produkte, die im Rahmen der Regelversorgung zur Verfügung stehen, aus medizinischen Gründen nicht den individuellen Bedürfnissen entsprechen. In begründeten Ausnahmefällen können Krankenkassen eine vom Regelbedarf abweichende Versorgung bewilligen, wenn zum Beispiel mehr oder höherwertiges Material benötigt wird. Hierzu sollte man die Krankenkasse kontaktieren, bevor man das gewünschte Produkt in Eigenleistung kauft. Zudem sollte ein gut begründetes ärztliches Attest vorliegen.
Wenn gewünscht, kann man eine höherwertige Versorgung mit Inkontinenzhilfen erhalten, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht. Mehrkosten zahlt der Betroffene dann aus eigener Tasche. Diese Aufzahlung ist nicht mit der gesetzlichen Zuzahlung zu verwechseln. Da die Hilfsmittel, die für den Pauschalbetrag erhältlich sind, meist eine sehr schlechte Qualität haben, ist mittlerweile der Regelfall, dass Betroffene bessere Produkte nutzen und daher mehr bezahlen müssen.
Zuzahlung zu Inkontinenzprodukten und Befreiung von Zuzahlung
Betroffene müssen in den meisten Fällen eine Zuzahlung leisten. Hier gibt es abweichend von der Zuzahlung zu Medikamenten eine Sonderregelung. Bei für zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, also Mittel für den Einmalgebrauch, ist die Zuzahlung abhängig vom Monatsbedarf. Patienten müssen sich danach mit 10 Prozent der Pauschale oder maximal 10 Euro an den Kosten für den Monatsbedarf beteiligen. Diese Zuzahlung wird direkt an den Versorger geleistet.
Man kann von der Zuzahlung befreit werden, wenn die persönliche Belastungsgrenze überschritten wird. Diese Belastungsgrenze liegt bei zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens abzüglich der Freibeträge für Kinder und Ehe- oder Lebenspartner. Für Patienten mit einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent. Die Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen muss schriftlich bei der Krankenkasse beantragt werden. Dazu sind Belege zu bisher geleisteten Zuzahlungen, Kopien der Einkommensnachweise sowie eventuell eine Bescheinigung des Arztes über eine chronische Erkrankung bei der Krankenkasse vorzulegen.
Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres müssen keine Zuzahlung leisten. Betroffene, die Sozialleistungen nach dem SGB XII beziehen, können eine Befreiung von der Zuzahlung beantragen, Sie müssen dann pro Jahr nur 1 Prozent der Regel-Grundsicherung an Zuzahlung leisten.
